泌尿系统疾病（重要考点）
血尿
▲肉眼血尿：尿中血量＞1ml／L，可呈淡红色
▲镜下血尿：尿外观正常，但RBC平均＞3个／HPF
▲区分血尿与血红蛋白尿的方法为做尿沉渣镜检
蛋白尿
▲正常人尿中蛋白＜mg／日
▲蛋白尿：＞mg／d；尿蛋白定性试验阳性反应
▲大量蛋白尿：＞3.5g／d
▲病理性蛋白尿(根据发生机制分类)：△肾小球性蛋白尿：主要为白蛋白；△肾小管性蛋白尿；△溢出性蛋白尿；△分泌性蛋白尿；△组织性蛋白尿
▲选择性蛋白尿：以中分子量蛋白(白蛋白等)为主
管型尿
▲透明管型→尿中发现大量透明管型时，提示病变在肾小管和肾小球。正常人无管型或偶见少量
▲红细胞管型→急性肾炎、急进性肾小球肾炎等
▲白细胞管型→急性肾盂肾炎
▲慢性肾衰管型(蜡样管型)→慢性肾炎晚期
肾小球疾病概述
▲临床分类：△急性肾小球肾炎；△急进性肾小球肾炎；△慢性肾小球肾炎；△无症状性血尿或(和)蛋白尿：(隐匿性肾小球肾炎)；△肾病综合征
▲病理分类
△轻微性肾小球病变
△局灶性节段性病变
△弥漫性肾小球肾炎
●膜性肾病
●增生性肾炎
○系膜增生性肾小球肾炎；○毛细血管内增生性肾小球肾炎；○系膜毛细血管性肾小球肾炎；○新月体和坏死性肾小球肾炎
●硬化性肾小球肾炎
△未分类的肾小球肾炎
多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病
▲免疫反应：△体液免疫；△细胞免疫
急性肾小球肾炎
链球菌感染后急性肾小球肾炎
儿童及青年多见，男女之比约为2∶1
以β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”(A族12型等)最常见
双肾增大；病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎
▲前驱感染：发病前1～3周有链球菌感染
▲急性肾炎综合征：
△血尿：均出现，30％为肉眼血尿
△蛋白尿：多为轻、中度
△高血压：多为一过性轻、中度高血压
▲水肿(肾炎性、下行性)
▲尿量减少或少尿
▲可并发心力衰竭
▲尿异常：RBC管型的诊断意义较大
▲肾功能异常：可出现一过性轻度氮质血症，多于1～2周后恢复正常(尿量渐增数日后)
▲对症治疗：△利尿消肿、降压：首选利尿剂
▲急性肾衰竭者应予透析
※不宜应用激素和细胞毒药物
急进性肾小球肾炎
按免疫病理分3型：
▲Ⅰ型(抗肾小球基膜型)：血中有抗肾小球基底膜抗体
▲Ⅱ型(免疫复合物型)：我国最多见
▲Ⅲ型(少免疫复合物型)：血中有抗中性粒细胞胞浆抗体(80％患者)
▲前驱呼吸道感染
▲急性肾炎综合征
▲早期少尿或无尿，急骤进行性肾功能恶化，短期内发展成尿毒症
▲常伴中度贫血
▲确诊需依靠肾活检病理诊断，特征为：
△新月体性肾炎的诊断标准：肾穿刺标本中50％以上的肾小球有大新月体
▲强化疗法
△甲泼尼龙冲击疗法
△血浆置换
●是I型RPGN的首选治疗方法；●对ANCA相关性血管炎(RPGNⅢ型)伴肺出血作用肯定、迅速
▲替代治疗：透析、肾移植
慢性肾小球肾炎
▲高血压、大量蛋白尿、高血脂，及肾脏基础病变活动等，促进病情进展
▲肾炎综合征持续一年以上，伴疲乏、腰酸痛等
▲肾功能逐步恶化，进入尿毒症
▲根据肾活检确诊
▲治疗
△目标：防止或延缓肾脏病进展，防治严重并发症，改善或缓解症状
△积极控制高血压和减少尿蛋白：高血压者血压控制在／75mmHg以下
△适当限制水、盐、蛋白质、脂肪及磷摄入
肾病综合征
▲微小病变型肾病：好发于少年儿童
▲系膜增生性肾小球肾炎：我国成人最多见。包括IgA肾病、IgM肾病
▲膜性肾病：多见于老年人
▲水肿：低白蛋白血症→血浆胶体渗透压降低
▲尿蛋白定量
▲血液：血脂、肾功能等
▲超声
▲肾活检：最主要
▲并发症
△感染：常见；△血栓与栓塞：肾静脉血栓形成；△急性肾衰竭：极少数可出现
△蛋白营养不良及脂肪代谢紊乱
▲诊断标准：1.尿蛋白定量超过3.5g／d；2.血浆白蛋白低于30g／L；3.水肿；4.高脂血症
其中1、2两项为诊断所必需
▲主要治疗——抑制免疫与炎症反应
△肾上腺皮质激素：首选。●难治性肾病，可用甲泼尼龙
△细胞毒药物：常与糖皮质激素联合用于膜性肾病等“激素依赖型”或“激素抵抗型”
●环磷酰胺、硫唑嘌呤、氮芥等
△环孢素A
▲并发症的防治
△血栓及栓塞：●当血浆白蛋白低于20g／L时提示有高凝状态，应给予抗凝治疗；●应用低分子肝素
△感染
尿路感染
▲80～90%为大肠埃希菌感染
▲变形杆菌常见于尿路结石者
▲金葡菌常见于血源感染者
▲上行感染：最常见，约占95％
▲易感因素：尿路梗阻、机体免疫力低下、糖尿病等
▲以真性细菌尿为诊断依据
▲尿感的定位诊断
△据临床表现定位
△据实验室检查定位：●冲洗后尿培养阳性；●尿沉渣镜检有WBC管型
急性肾盂肾炎
▲全身症状：畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等
▲泌尿系症状：△腰痛：突然发生一侧或两侧腰痛；△膀胱刺激征
▲脊肋角、输尿管、膀胱区压痛，肾区叩击痛
※膀胱刺激征＋膀胱区压痛＋腰痛＋发热
▲尿常规：可见WBC尿，WBC管型、RBC尿，可见上皮细胞。尿蛋白阴性或微量
▲抗感染治疗：喹诺酮类、头孢菌素类、半合成青霉素等
慢性肾盂肾炎
▲病理：肉眼观察：肾体积明显缩小，质地变硬，表面有大的不规则瘢疤凹陷
▲诊断依据：
△影像学检查(静脉肾盂造影)：●肾外形异常：凹凸不平、双肾大小不等；●或肾盂肾盏变形、缩窄
△持续性肾小管功能损害
急性膀胱炎
▲尿路刺激症状：为主要表现。※膀胱刺激征＋膀胱区压痛＋可低热
肾结核
▲慢性膀胱刺激症状：是典型症状，最具特征性
▲终末血尿
▲腰痛
▲全身症状
▲病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，抗生素治疗无好转，应考虑泌尿系结核
▲尿中(尿沉渣)找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义
▲静脉尿路造影(IVU)：示病变主要在肾脏。虫蚀状
▲术前可做逆行肾盂造影
▲病灶清除术
▲肾部分切除术：适用于肾脏的局部结核病变
▲肾切除术：
△一侧肾脏广泛破坏，对侧肾脏功能正常者，可手术切除病肾
△一侧肾已无功能，对侧肾已重度积水但肾功能代偿尚好者，可切除无功能肾
▲膀胱扩大术：适于并发挛缩膀胱，患肾切除及抗结核3-6个月后者
▲肾造瘘术：适用于一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症。
上尿路结石
▲草酸钙结石最常见
▲腰腹疼痛和血尿：是主要症状
△疼痛：肾区疼痛、腰部压痛，伴肋脊角叩击痛
●输尿管结石：肾绞痛，腰部阵发性疼痛
●肾盂内大结石及肾盏结石：活动后可出现上腹或腰部钝痛。平时可无明显临床症状
△血尿：多为镜下血尿。可伴膀胱刺激征
▲X线平片：首选，最简便。△绝大多数能显影(能发现95％以上的结石)；△尿酸结石不易显影
▲体外冲击波治疗
△适应证：肾、输尿管上段2.5cm的结石，具有正常肾功能
△禁忌证：主要为输尿管狭窄
膀胱结石
▲典型症状为排尿突然中断，改变体位可继续排尿▲伴排尿困难及膀胱刺激症状
肾癌
▲临床表现
△血尿：无痛性肉眼血尿泌尿系肿瘤的特点
●肾肿瘤常见间歇性无痛性肉眼血尿：是由于肿瘤穿入(侵及)肾盏肾盂会出现
△肿块、疼痛
▲辅助检查
△B超：常用
△X线：
△CT：是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法
△根治性肾切除是最主要疗法
肾盂癌
▲早期表现：间歇性无痛性肉眼血尿
▲尿细胞学检查：可发现癌细胞
▲膀胱镜检查：可除外膀胱肿瘤，还可见患侧输尿管口喷血
肾母细胞癌
虚弱婴幼儿腹部较光滑的包块。质硬、随呼吸上下移动，增长迅速
▲早期经腹行患肾切除术；▲术后放疗为主
膀胱肿瘤
▲在泌尿系肿瘤中最常见
▲上皮性肿瘤占95％以上，90％为移行细胞乳头状肿瘤
▲中老年无痛性肉眼血尿，有血块
▲影像学检查膀胱B超可发现0.5cm以上的肿瘤，可作为患者的最初筛选
▲膀胱镜检查加活检：是诊断的最重要手段
手术治疗为主
▲经尿道电切：适于体积较小或浅表的非浸润性肿瘤多，也可行激光切除术
▲膀胱全切术：适于肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤应行。
前列腺癌
▲排尿困难：肿瘤较大时可出现膀胱颈梗阻症状
▲前列腺变硬
▲血清前列腺特异性抗原(PSA)测定：意义最大
▲确诊需依据前列腺穿刺活检的结果
泌尿系统梗阻概论
▲机械性梗阻：结石等
▲动力性(非机械性)梗阻：损伤性高位截瘫(神经源性膀胱功能障碍)、糖尿病自主神经病变等
良性前列腺增生症
▲进行性排尿困难：是最重要的症状
▲尿线变细
▲可在饮酒等诱因时出现急性膀胱潴留，不能自行排尿，耻骨上可见包块
▲辅助检查：△前列腺B超：首选；△直肠指诊
▲a受体阻滞剂
▲手术治疗：尿道扩张术
急性尿潴留
▲机械性梗阻：最多见
▲动力性梗阻：最常见的原因为中枢和周围神经系统病变
▲导尿：是解除急性尿潴留最简便常用的方法
▲耻骨上膀胱造瘘术：用于不能插入导尿管者
肾损伤
▲休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块
▲肾挫伤：少量血尿，常为镜下血尿
▲肾蒂损伤：可发生大出血和休克，导致迅速死亡
▲紧急处理：大出血、休克需迅速输液、输血等
球部尿道损伤
▲多为会阴部骑跨伤所致
后尿道损伤
▲尿道后部损伤即膜部尿道损伤
▲骨盆骨折是最主要的原因
▲临床表现：△下腹压痛明显；△急性尿潴留；△会阴部肿胀；△导尿管不能插入膀胱；△休克
隐睾
▲阴囊内无睾丸
▲1岁以内的隐睾仅需密切观察
▲如果1岁之后未能自行下降，可短期用绒毛膜促性腺激素治疗
▲睾丸下降固定术：△用于激素治疗无效，睾丸不能下降入阴囊时；△应在2岁内手术
鞘膜积液
▲阴囊肿块：
△睾丸鞘膜积液：阴囊无痛性逐渐增大的囊性包块，平卧不消失。触不到睾丸及附睾
△精索鞘膜积液：可清楚触到睾丸及附睾
△交通型鞘膜积液，站立时阴囊肿大、质软，平卧后肿块缩小或消失
▲透光试验阳性
精索静脉曲张
▲精索静脉曲张多发生于左侧
▲检查精索静脉曲张应取站立
急性肾衰竭
急性肾小管坏死
临床病程分三期：
▲起始期
▲维持期(少尿期)：
△水、电解质和酸碱平衡紊乱
●高血钾：最危险；●高镁、高磷、低钠、低氯、低钙；●代酸：最常见
●如为严格限制入水量，可出现水中毒
△进行性氮质血症
▲恢复期：多尿等
▲肾活检：是诊断的重要手段
▲少尿期治疗：
△严格限制蛋白质
△“量出为入”，限水、钠和钾，纠酸
△血钾过高(≥6.5mmoI／L)时应紧急行血液透析
△防治感染
慢性肾衰竭
▲原发性：原发性慢性肾小球肾炎，我国最常见
▲国外以糖尿病肾病、高血压肾病等继发性最常见
可导致肾功能急骤恶化
▲感染：最常见
▲其他诱因：发热、外伤、失血，心力衰竭等
▲Ccr：即GFR(肾小球滤过滤)
肾功能失代偿期：20～50ml/min；尿毒症期：＜10ml/min
▲尿毒症期血肌酐≥μmol/L
▲尿毒症毒素：△小分子：尿素、尿酸、胍类、胺类、酚类等
▲水、钠、钾、钙、磷、镁代谢及酸碱平衡紊乱
△是终末期最主要的死因
△典型表现：高血钾、高血镁、高血磷、低血钙、低血钠、代酸
▲蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱
▲心血管系统表现：△高血压：最常见。多因水钠潴留引起
▲消化道症状：最早出现
△食欲不振：最早。(肾衰竭最早出现的症状经常在消化系统)
△恶心、呕吐、腹泻
▲血液系统表现
△多为中、重度贫血，多为正常色素性正细胞性贫血(肾性贫血)
△主要原因是肾产生红细胞生成素减少(合成不足)
▲神经肌肉系统症状：△晚期周围神经病变：不宁腿综合征；△情绪及性格改变
▲内分泌功能紊乱：△继发性甲状旁腺功能亢进：由于维生素D减少
▲骨骼改变：△肾性骨营养不良(肾性骨病)；△纤维性骨炎的主要原因是继发性甲旁亢
▲治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素
▲延缓慢性肾衰竭的发展：是主要治疗目的
△饮食治疗：限制蛋白质的摄入
△控制全身性和(或)肾小球内高压力：●控制血压：首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂
△减少蛋白尿
△纠正血脂异常
▲血钾高于6.5mmol／L时，首选透析治疗
▲肾性贫血：首选促红细胞生成素
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