成人肾病综合征(NS)病因不明确，多数情况需要肾活检。但12岁以下儿童，激素敏感型NS(SSNS)及链球菌感染后肾小球肾炎(GN)，通常临床表现典型可直接初步治疗无需活检。
多数无糖尿病成年人NS治疗前往往需要肾活检（可能的肾小球疾病谱太广泛）。不过，近年来部分肾小球疾病血清学检测进展迅速，具有高度敏感性和特异性，结合临床表现和实验室检查，无肾活检也可给出诊断并指导治疗（如膜性肾病）。
肾活检决策
1无需肾活检常常直接治疗
＜12岁儿童，激素敏感型肾病综合征
感染后肾小球肾炎
2肾活检是肾小球疾病诊断评估的金标准。
如果可以新修订治疗方案和/或判断预后，建议肾活检
3临床上可能不必肾活检明确诊断而考虑治疗
PLA2R+膜性肾病（特别是eGFR正常）
MPO+或PR3+血管炎
抗肾小球基底膜病
Alport综合征（病）
Fabry病
家族性局灶节段肾小球硬化（良好的家族突变特征）
存在肾活检禁忌症，通过病史、临床表现、体格检查、实验室检查推测诊断
系统性红斑狼疮
未肾活检直接治疗可能的弊端：无法判断组织学活动或慢性化，部分未知肾小球、血管和/或肾小管间质疾病和损伤可能漏诊（如血栓性微血管病或间质性肾炎），这些不确定性可能对预后、选择治疗策略有价值。
获益超过风险应肾活检。临床上，不仅要权衡肾活检本身的并发症，治疗计划启动前还应考虑药物治疗可能的副作用。但患者（或父母）也可能对诊断和预后判定有不同价值。当然，医疗机构本身或当地技术、资源水平也是决策的重要参考。
肾组织学评估
1样本量
一般至少8-10个肾小球，但不包括特殊组织学染色
弥漫球性病变可能仅需1个肾小球（如膜性肾病）
局灶节段硬化需要更多的组织
2分析方法
光镜：四种常规染色PAS、HE、马松三色、银染评估病变组织学活动或慢性
免疫组织学：
①检测IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、纤维蛋白、κ和λ②检测靶抗原：PLA2R、THDS7A、DNAJB9
③沉积蛋白：纤连蛋白、脂蛋白、胶原III、胶原IV（α3链和α5链）④特殊淀粉样蛋白：LECT2、纤维蛋白原、AA电镜：单克隆或免疫相关物质沉积的定位、范围和特征，足突消失程度和GBM结构变化
肾活检诊断一般需要小球至少8-10个。某些疾病如局灶节段肾小球硬化(FSGS)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关坏死性肾小球肾炎，病变仅见于某些肾小球的某些节段。为了不漏诊误诊，常需要多次切片排查。而弥漫性和球性疾病如膜性肾病，即使单个肾小球的一部分也可能足以确定诊断。
肾脏病理样本应由经验丰富的肾脏病理医生通过光镜、免疫荧光和电子显微镜评估组织学病理改变。活动性和慢性病变的解释，尽可能结合临床资料，避免组织学样本仅为灶性病变的局限性。临床医生应注意活动性或慢性组织病理学特征描述的内容和细节，而不是仅重视活检报告的诊断结果。
观点1.1.3：如果组织病理学变化可能改变治疗计划或有助于评估预后，则应重复肾活检。
初次肾活检不足以做出诊断时，可能需要重复肾活检。但有时即使诊断明确，需要了解治疗的反应或肾脏病的进展，可能需要再次活检。重复肾活检常用于疾病复发或可能转换为其他组织病理学改变如MCD/FSGS。但并无证据表明，SSNS（MCD或FSGS）重复肾活检对治疗有益。
即使原活检足以诊断，下列情况也可考虑再次肾活检：
不明原因肾功能恶化且与病史不符；
治疗效果差，打算改变治疗策略；
临床或实验室指标提示同一诊断病变类型改变(如膜性LN可能转变为增殖性LN)；
再次评估形态学诊断及疾病活动性和慢性，以确定是否加强、维持、减少或其他策略治疗；或者
确定“无法恢复/无治疗价值”。
肾穿刺为创伤性检查需要权衡利弊，但当临床资料无法确定可能应改变的治疗策略而又必须改变，应重复肾活检。尚无随机对照试验支持何时或多久重复肾活检的推荐。
编辑尹继瑶审核程小红
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