移植性肾小球病的临床病理特征和风险因素
Qiangzhang1,2,KlemensBudde1*,DaniloSchmidt1,FabianHalleck1,MichaelDuerr1,MarcelG.Naik1,ManuelMayrdorfer1,WiebkeDuettmann1,FrederickKlauschen3,BirgitRudolph3andKaiyinWu3
概述
移植性肾小球病(TG)的特点是肾小球基底膜(GBM)双轨征(Banff慢性移植物肾小球病评分0)，这是由各种机制造成的慢性内皮细胞损伤[1-3]。肾移植后，移植性肾小球病的发生率随着时间的推移而增加，一项基于Banff标准活检的研究表明，移植后5年，高达20%的肾移植受者存在移植性肾小球病[4]。移植性肾小球病是移植物丢失的独立风险因素；同时，其他因素(血清肌酐、蛋白尿、C4d阳性)也会影响移植性肾小球病患者的预后[5-7]。与蛋白尿较少的患者相比，蛋白尿水平较高的移植性肾小球病患者的移植肾生存率要差得多[6,8]。
蛋白尿在肾移植后很常见，也是移植性肾小球病最主要的特征之一[9]。此外，无论肾移植受者的移植肾功能或潜在的病理变化如何，蛋白尿的程度是移植物丢失的主要风险因素[10,11]。同时，目前对移植性肾小球病的治疗对改善长期移植肾存活率的效果有限，对移植性肾小球病患者蛋白尿(proteinuria,PU)的管理可能提供一个有利的预后[12]。因此，确定能够影响蛋白尿产生的因素是非常重要的。
专门针对移植性肾小球病患者的蛋白尿的研究有限，现有的研究大多集中在蛋白尿作为移植性肾小球病的预后危险因素之一[5,6,13,14]。导致或加剧移植性肾小球病患者蛋白尿的临床和组织学风险因素都有待深入探讨。
因此，本研究旨在调查肾移植受者诊断为移植性肾小球病后蛋白尿的发生率、潜在风险因素。此外，还评估了有蛋白尿的移植性肾小球病患者的临床病理特征。
方法（有删减和编辑，见原文）
我们调查了我们中心年至年所有经活检证实的移植性肾小球病患者，共有名肾移植后的移植性肾小球病患者被纳入本研究(图1)，移植性肾小球病患者的基线人口统计学和临床特征见表1。在有无蛋白尿(临界值=0.3g/24h)的两组之间比较临床和组织学数据。采用Spearman相关分析来评估蛋白尿与病理变化之间的关系。通过多变量逻辑回归分析确定移植性肾小球病患者蛋白尿的风险因素。
结果（有删减和编辑，见原文）
在所有入选的名移植性肾小球病患者中，有名(75.76%)在活检时蛋白尿≥0.3g/24h。移植性肾小球病患者的蛋白尿水平与Banff病变评分肾小球基底膜双轨征(cg)(ρ=0.,P=0.)和系膜基质扩张(mm)(ρ=0.,P=0.)显著相关。收缩压≥mmHg(OR2.72,95%CI1.04-7.10,P=0.)，舒张压≥90mmHg(OR4.84,95%CI1.39-16.82,P=0.)，PRA峰值≥5%(OR6.47,95%CI1.67-25.01，P=0.)，C4d染色阳性(OR4.55，95%CI1.29-16.11，0.)，以他克莫司为基础的方案(OR3.5,95%CI1.28-9.54,P=0.)，以及钙离子拮抗剂降压药的使用(OR4.38,95%CI1.59-12.09,P=0.)是蛋白尿的独立风险因素(表2，图2)。
讨论
在我们的研究中，我们调查了移植性肾小球病患者的临床和组织学特征，并根据近二十年的连续患者数据，进一步确定了移植性肾小球病患者蛋白尿的危险因素。根据多变量逻辑回归建立的模型，我们发现收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg，PRA峰值≥5%，C4d染色阳性，以他克莫司为主的免疫抑制方案，以及钙离子拮抗剂(CCB)降压药的使用是蛋白尿的独立危险因素。经过我们的验证，该模型仍具有较高的区分度(0.80，95%CI0.72-0.87)和良好的校准(斜率为1.，截距为-0.)。
蛋白尿在肾移植后非常常见，也是移植性肾小球病的最重要表现之一。在我们的研究中，蛋白尿(定义为尿蛋白量≥0.3g/24h)的发生率为75.76%。由于定义蛋白尿的临界值相对较低，与之前的一项研究相比，蛋白尿的发生率相对较高，在55名移植性肾小球病患者中，有40%的患者存在蛋白尿，临界值定义为0.5g/24h[4]。由于大多数移植性肾小球病患者是在肾脏移植后1年以上被诊断出来的，而在我们的研究中，移植后1年内被诊断为移植性肾小球病的患者(n=10)至少经历了9个月的透析治疗，所以蛋白尿不被认为是来自于原生肾脏[24]。蛋白尿是肾小球损伤的标志，而移植性肾小球病的主要病理特征是内皮损伤，有肾小球基底膜双轨征。移植性肾小球病可以引起蛋白尿，与其他蛋白尿因素类似，它最终会导致移植物的丢失[3,4]。
与以往的研究一致，蛋白尿的严重程度与Banff病变评分肾小球基底膜双轨征和系膜基质扩张显著相关，尽管在单变量和多变量逻辑回归分析中，这两个评分并不显著[13,25,26]。这可能是由于本研究中诊断蛋白尿的临界值较低。从病理学的角度来看，随着肾小球基底膜多层化程度的增加，其对蛋白质渗漏的屏障作用下降，进而导致蛋白尿的发生[2]。间质基质的扩张通常伴随着移植性肾小球病肾小球的变化，在移植性肾小球病的发展过程中逐渐增加，但比内皮和内皮下的异常晚很多[26,27]。这可能是其与蛋白尿有关的原因。
移植后高血压(血压/90mmHg)，在本研究中57.58%的移植性肾小球病患者被观察到。与血压正常者相比，高血压患者出现蛋白尿的几率高达4倍之多。肾移植受者的高血压已被证明与蛋白尿有关[28,29]。这种关联可能是由于导致蛋白尿的病理变化，如移植性肾小球病或间质纤维化/肾小管萎缩，也会引起高血压。虽然，高血压可以损害肾脏本身，高血压患者也可以出现蛋白尿，而没有内在肾脏疾病的证据[30]。对于高血压移植性肾小球病患者来说，除了可能由移植性肾小球病引起的蛋白尿外，可以推论高血压引起的高滤过可能会进一步加重蛋白尿，这很引人
