具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病MGRS

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1.具有肾意义单克隆免疫球蛋白病(MGRS)是由循环中的单克隆(MC)免疫球蛋白(Ig)成分引起的一组肾脏疾病，通常在没有多发性骨髓瘤(MM)或其他临床相关淋巴增生性疾病的情况下发生。

2.MGRS尽管骨髓活检具有“良性”的特点，但仍可能发生实质性的肾脏损伤。

肾淀粉样变性：通常与浆细胞的小克隆有关，没有MM的侵袭性特征。然而，淀粉样变性患者仍可能出现肾病综合征和肾功能衰竭，最终导致终末期肾病。同时心脏和肝脏等其他器官也可能会受到Ig轻链或淀粉样蛋白沉积的严重损害，偶尔会导致致命的心律失常和/或器官衰竭。

急性肾损伤：是MC蛋白大量排泄所致，伴有肾小球或肾小管的沉积。

伴有单克隆Ig沉着的增殖性肾小球肾炎是另一种较少见的MGRS临床表现。

3.未确定意义的单克隆免疫球蛋白病(MGUS)通常是通过在血清中意外发现电泳上不同的单克隆β或γ球蛋白峰来识别的。患有这种“副蛋白”的人通常没有全身血液病的证据，也没有器官损伤的证据，如心力衰竭、肝功能障碍、骨骼/骨骼改变或肾功能障碍。

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1.MC的发病率和流行率随着年龄的增长而增加，绝大多数病例发生在60岁或以上的人群。在老年患者AKI的病因中，浆细胞异常症的患病率更高。因此这个年龄段的所有事件，如快速进展性(RP)肾功能衰竭，都应该由肾科医生彻底调查，以确定可能的MGRS。

2.肾小管梗阻性“管型”肾病、MC相关性肾小球肾炎、溶骨性病变引起的高钙血症或肾小球LCDD都是RP-ARF/AKI的可能原因。

3.最重要的是：许多MGRS病例都是隐匿的，目前只有在进行血清电泳和/或搜索本周蛋白尿时才能被怀疑。

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1.肾内科转血液科的情况

对MC疾病和临床证实的MGRS(最近发病的蛋白尿1g/dl，肾功能进行性或快速下降，在没有其他多发性骨髓瘤的Durie-Salmon标准的情况下肾小管功能障碍等)进行肾活检时，结果与MC蛋白沉积是一致的。

建议正在接受组织学证实的多发性骨髓瘤患者通常不需要肾脏活检，除非对是否治疗浆细胞疾病存在不确定性。

2.血液科转肾内科的情况

大量滤过的轻链造成的肾小管梗阻→“管型肾病”引起AKI的发生，肾活检有助于确认这一怀疑并指导抢救治疗。

管型肾病也见于肾病综合征，蛋白造成的肾小管梗阻是急性肾损伤的公认原因之一。

MGRS的显著特征是管腔内κ或λ链的免疫荧光呈强阳性

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1.肾活检对MGRS的早期准确诊断有重要作用：

单克隆蛋白沉积对肾脏持续损害；

肾小球肾炎伴轻链沉积；

释放单克隆LC的淋巴瘤细胞的浸润可能促使更积极的诊断方法。

2.上述肾脏表现提示进一步完善检查

无血清轻链分析(FLC)

血清和尿液免疫固定

骨髓或淋巴结活检

全身CT或CT-PET扫描

骨骼X线

淀粉样蛋白沉积的超声心动图

3.应采用“警惕等待”方式处理的MGUS，即使不符合多发性骨髓瘤或其他主要血液疾病的诊断标准，也可能升级为系统性疾病，影响到远处的器官，因此值得治疗。

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1.MC蛋白损伤肾脏的机制机制主要有两种：

过滤后的蛋白质在滤过屏障(毛细血管壁的基底膜、系膜细胞和相关的内皮和内脏上皮层)或在肾小管内的物理积聚。

轻链和淀粉样蛋白纤维对肾小球和肾小管的局部毒性。

炎症的作用是有争议的

2.评估MC蛋白与肾脏损伤之间的联系

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1.何时以及如何检测MGRS目前尚有争议。

2.提示MGUS转化为MGRS或MM的征象：

MC浆细胞或前体细胞浸润骨髓；

κ/λ血清比例严重失衡；

一个或多个典型部位(骨髓活检、肾脏、心脏、肝脏、腹部皮下脂肪、“小”唾液腺、直肠粘膜等)淀粉样蛋白沉积的证据。

3.治疗MGRS的主要治疗路线，与MM和/或淀粉样变性的方案非常相似

结语

1.早期诊断MGRS是避免轻链或淀粉样蛋白纤维对终末器官损伤的关键，不仅对肾脏本身，对心脏、肝脏和整个心血管系统都是如此。

2.对MGRS进行彻底的肾功能评估，然后进行肾活检，作为MGRS的标准方法，与血液系统检查同时甚至在其之前进行。

参考文献：MonoclonalGammopathiesofRenalSignificance:RenalBiopsyandBeyond.Cancers(Basel)..

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Ananheige

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