王荣新月体肾炎的诊断和治疗进展

?王荣

撰文

王荣（医院肾内科）

责编

黄美清

●●●

急进性肾小球肾炎（RPGN）是一组表现为急性肾炎综合征以及在短时间（数日、数周或数月）内肾功能进行性丧失的临床综合征，病理特征为广泛新月体形成，所以又称为新月体肾炎。新月体肾炎是各型肾炎中预后最差的一种类型，临床进展迅速，若不及时进行诊断和治疗，多数患者将于数周或数月内进展至终末期肾衰竭或死亡。因此，早期诊断和及时治疗直接影响到患者的预后。早期诊断主要依靠血清免疫学检查及尽早肾活检。目前的治疗主要根据病理类型及患者情况采用个体化的治疗方案，包括强化治疗和免疫抑制治疗。针对新月体形成机制的特异性治疗也在研究中。

新月体肾炎的病理分型和诊断要点

经典分型仍是临床上最常用的分型方法，主要根据免疫病理学的特点将新月体肾炎分为三种类型：抗肾小球基底膜（GBM）型（Ⅰ型）；免疫复合物型（Ⅱ型）；寡免疫复合物型（Ⅲ型）。虽然针对这三型的发病机制研究均有进展，但是新月体肾炎的诊断仍依赖血清学监测特异性抗体和肾活检。

抗GBM肾炎是由抗GBM抗体介导的自身免疫性肾小球肾炎，免疫荧光显示IgG及C3沿肾小球基底膜呈线性沉积，IgA和IgM沉积少见。诊断依靠循环中抗GBM抗体的检测和肾活检。值得注意的是，在健康人群中存在低滴度的IgG4和IgG2抗GBM抗体。

免疫复合物型新月体肾炎是在免疫复合物型肾小球肾炎的基础上形成新月体，患者的血清学和组织学表现除新月体肾炎外还指向其基础疾病。体液免疫和细胞免疫均参与了此型新月体肾炎的发生和进展。诊断主要依靠肾活检病理，免疫荧光和电镜可见大量免疫球蛋白和补体呈颗粒状沉积于肾小球系膜区及内皮下。

寡免疫复合物型新月体肾炎是指免疫荧光或电镜下仅有少量或无免疫复合物沉积的坏死性肾小球肾炎。多数患者（50%~80%）血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，其中75%~80%的患者呈髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性。有一部分的寡免疫复合物型新月体肾炎患者血清中不能检测到ANCA，但和ANCA阳性的患者可能存在相似的临床特征、病理特征和预后。诊断依赖血清ANCA的检测和肾活检。病理可见无免疫球蛋白和补体沉积或者极弱的非特异性沉积。

新月体肾炎的治疗

未经治疗的新月体肾炎通常会在数周到数月内进展为终末期肾脏病，一旦确诊，应立即给予治疗。由于发病率低，对于新月体肾炎的治疗仍缺乏最佳治疗方案的循证医学证据，治疗包括迅速清除循环中的抗体，免疫抑制治疗停止抗体进一步产生以及其他治疗。常用的强化治疗方案包括血浆置换、甲基泼尼松龙冲击治疗、丙种球蛋白治疗等。免疫抑制治疗方案包括环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等。近年来，立妥昔单抗在抗GBM肾炎和寡免疫复合物型新月体肾炎（ANCA相关性肾小球肾炎）中的应用也在临床试验中得到了研究。其他特异性的治疗仍在实验室研究和动物实验阶段。

研究认为，不管新月体肾炎的分型如何，肾小球新月体形成更可能是肾小球毛细血管壁严重损伤导致的非特异性反应，即新月体更可能是肾小球损伤的“果”，而非“因”。新月体形成的始发事件是肾小球毛细血管壁、肾小球基底膜和鲍曼氏囊出现裂隙，循环中的巨噬细胞、T细胞和炎症介质及凝血蛋白进入间质组织从而引发肾小球炎症。足细胞是终末分化细胞，但最新的研究表明足细胞存在于新月体中。在新月体肾炎的病人和新月体肾炎小鼠模型的足细胞中发现，microRNA-92a（miR-92a）高表达。miR-92a作用于周期蛋白依赖激酶抑制因子p57kip2，从而使足细胞重新进入细胞周期，参与新月体形成。动物实验表明，在新月体肾炎发生后抑制miR-92a能够减少蛋白尿，防止肾衰的发生。

综上，新月体肾炎的治疗需要更多的循证医学证据支持。同时，针对发病机制的研究，不管是各个分型的新月体肾炎的发病机制还是肾小球损伤后新月体形成的机制，在治疗新月体肾炎方面具有重要意义。

制版编辑：宋亚波中华医学信息导报

《中华医学信息导报》创刊于年，为中华医学会机关报。本报以“传播医学信息，引领医学发展”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。

欢迎订阅信息导报

邮发代号：2-；

订阅单价：半月刊，4.8元/期，.2元/年。

-

投稿邮箱：cma_cmn

转载请注明：http://www.chushengd.com/sxqsyzd/2091.html