A：膜性肾病I期；B：膜性肾病II期；C：膜性肾病III期；D：膜性肾病IV期
以上摘自丁香园
引言
-KDIGO肾小球疾病临床实践指南
-梅奥诊所综述
基础知识复习
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-KDIGO
1.特发性膜性肾病：排除性诊断，70-80%存在PLA2R，主要以IgG亚型为主
2.IMN诊断依靠病理，排外继发性MN
3.MN继发原因
①自身免疫性疾病：SLE、类风湿性关节炎
②感染性疾病：乙型肝炎、丙型肝炎
③恶性疾病：肺癌、淋巴瘤
④药物或毒物：金、青霉胺
⑤其他：糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性肥大细胞增多症
4.IMN治疗
①免疫抑制治疗时机：降压降尿蛋白6月，尿蛋白仍＞4g/d，且在基线水平50%以上；存在严重、威胁生命的症状；确诊后6-12月血肌酐升高≥30%
②初始治疗：首选口服和静脉激素+口服烷化剂（环磷酰胺）→4-5年复发率25-30%
③替代起始治疗方案：激素+神经钙调素抑制剂CNI（环孢素A和他克莫司，治疗6个月，监测血药浓度。有研究表明他克莫司单用有效，但复发率高）→1年复发率40-50%
④复发治疗：重新使用初始治疗方案，但激素+烷化剂只能重复1次。轻度复发不需特定治疗，RASI控制血压
⑤抗凝治疗：血白蛋白＜25g/L，并伴有其他血栓危险因素→抗凝治疗
2-梅奥诊所MembranousNephropathy:ApproachestoTreatment
1.IMN患者中，75%PLA2R抗体阳性，5%THSD7A抗体阳性（这部分患者PLA2R抗体阴性）
2.PLA2R抗体：活动度、预后、评估疗效。组织中较循环中抗体更敏感
3.Na+通道阻断剂阿米洛利联合应用袢利尿剂和噻氢类利尿剂可能是有效控制水肿的方法
4.推荐总环磷酰胺累积剂量＜20g
5.促肾上腺皮质激素（正在研究中）：可缓解尿蛋白
6.CD20单抗：出现了第二代（奥匹妥珠单抗）和第三代（阿法单抗）
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IMN基础知识复习
1.病理：
①光镜：肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积+基底膜弥漫增厚
②免疫荧光：IgG（主要为IgG4）和C3沉积
③电镜：足细胞弥漫融合，上皮下可见电子致密物
2.中老年好发，IMN构成比逐年↑，国内继发MN多于IMN
3.PLA2R抗体检测
①酶联免疫吸附剂测定是常用方法，为抗体阳性定量检测。
②约2/3的乙肝、丙肝或结节病相关性MN患者可阳性
③特异性依然90%，敏感性为70%
④若治疗后滴度下降未50%，提示预后不良；疾病复发前3月抗体水平升高
⑤抗体滴度和蛋白尿程度并不相关（可解释为肾小球硬化导致蛋白尿持续不缓解）
4.7A抗体合并肿瘤时阳性率高
5.机制：免疫复合物沉积→激活补体系统（旁路途径）→膜攻击复合物形成→损伤足细胞
6.鉴别继发MN：病史、病理、免疫荧光IgG4、PLA2R抗体和7A抗体
7.治疗：
①RASI
②免疫抑制剂→指征同上文KDIGO指南部分
参考KDIGO指南。不推荐单用糖皮质激素/单用MMF
首选和替代方案无效可考虑激素+MMF；或者选用利妥昔单抗（有望成为重度MN的一线治疗药）
8.慎用免疫抑制治疗
血肌酐＞umol/L
肾脏长轴＜8cm
合并严重的感染（PCP）
9.IMN预后分层
10.IMN合并AKI：肾前性、间质性肾炎、肾静脉主干血栓、急进性肾炎
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