中科与白癜风患者同在 http://m.39.net/pf/a_6410197.html系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)常累及肾脏，即带来狼疮性肾炎(lupusnephritis,LN)。在讨论SLE时，LN是一个绕不开的问题。对于风湿科医生来说，深入了解LN的诊疗，是我们更好服务SLE病人而应具备的知识。一、流行病学研究证实，大约50%的SLE病人会有显著临床表现的肾脏病变，即有LN。而历史数据证实，约10%的LN病人会走向终末期肾病。其中以4型LN的风险最大。但是，近年来LN治疗有长足的进步，这个比率或许会发生改变。有LN改变者的死亡风险稍高些。某研究发现：跟一般人对比，SLE病人的标准化死亡率是普通人的2.4倍，而有狼疮肾炎者是6至6.8倍；而进入慢性肾病则是普通人的14倍，进入终末期肾病则为63倍。不过，如果LN病人的病情得到很好控制，则10年生存率将得到显著改善，整体生存率会达到95%。因此，控制住LN病情是至关重要的。LN的发生率、严重性会因种族而有显著差异。白人SLE病人的风险偏低。而美籍非洲裔、西班牙裔、亚裔的风险偏高。请注意，我们并没有非洲大陆黑人的数据。所谓的黑人数据主要是来自美国籍非洲裔。这种族裔差异可能是来自基因差异。因为在校正了经济水平、文化水平等后，族裔之间仍存在明显差别。不过，经济水平、得到的医疗卫生水平仍对病情有较大影响。族裔之间的确存在一定差异二、临床表现所有的SLE病人都应该小心有LN——无论是否有下肢浮肿等提示肾脏病变的体征。此时都应该查尿液，看是否有血尿、蛋白尿；抽血查血肌酐、尿酸、胱抑素C的异常。存在异常且排除了尿路感染等可能性后，就可以确诊LN。但是，中国的肾脏病学者也注意到：很多LN病人并没有典型的SLE症状、体征。而是单纯的肾炎、肾病综合征，比如，浮肿、蛋白尿。那么，他们是如何确定为LN的呢？普通的健康人群里也有相当比例的抗核抗体阳性[1]。一个有肾炎表现的病人，其实并不能单纯根据抗核抗体阳性来确定LN。此时的补体数值，肾脏病理表现就是关键点。当然肾脏病理确诊LN，那就足以确诊SLE+LN。有部分LN病人无典型的SLE表现，而是以肾炎形式起病三、LN的肾脏活检狼疮肾炎（LN）被归入免疫复合物肾小球肾炎。但是，LN的发病机制里绝不仅仅是免疫复合物形成。肾脏病理是诊断LN的重要依据。有如下任何之一表现，应尽可能做肾脏活检来明确肾脏病理：
尿蛋白排泄mg/天
尿沉渣镜检有活动性发现，即有持续性血尿(每高倍镜视野中有至少5个红细胞且多为异形)和/或细胞管型。
不明原因的血肌酐上升
注意，尿沉渣里的血尿需要排除掉标本被污染等等干扰因素。实际上，已有不少研究发现：延迟或者不进行肾脏活检，对LN病人的预后是不利的。除了初次肾脏活检外，部分病人可能需要重复的肾脏活检。比较肯定的人群是：1、初始治疗后，病情没有得到缓解者。比如尿蛋白量没有下降、血肌酐还在持续上升等等。2、存在跟治疗相关的肾脏病变。比如药物引发的间质性肾炎。比较有争议的是：尿蛋白量显著下降了、肾脏功能正常了，是否还需要重复肾活检来指导下一步治疗呢？有研究支持这类病人需要重复肾活检来指导治疗，其理由如下：
病情明显缓解的LN病人在停止免疫抑制治疗后，有部分病人出现了LN复发。而91%的复发者是「重复活检显示存在组织学活动」的患者。
而尿蛋白量下降，肾脏功能正常超12个月者，重复肾活检提示有44%存在组织学活动。
笔者认为，对于初始肾脏活检的病理类型偏轻，且肾外狼疮活动迹象是0；重复肾脏活检来指导那些病情得到显著控制的病人是不必要的。但是，有肾外狼疮活动，或者初始肾脏活检提示病理类型偏重者，重复肾活检是必要的。哪怕目前的狼疮肾炎活动不明显，重复肾活检也具有很高的指导价值。
作者：聂顺利
排版：景胜杰
题图：视觉中国
投稿：jingshengjie
dxy.cn
参考资料：
1，TanEM,FeltkampTE,SmolenJS,etal.Rangeofantinuclearantibodiesinhealthyindividuals.ArthritisRheum;40:
2，《肾脏病学》（第4版）：王海燕、赵明辉
3，《ComprehensiveClinicalNephrology》（第6版）
4，Uptodate临床顾问
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