免疫抑制剂与抗真菌药相互作用、免疫抑制剂出现不良反应、肾移植诱导免疫治疗等如何安全用药？慢性肾功能不全药物如何选药？
广东省药学会组织了一线的骨干临床药师编写了系列教材，医院药学部劳海燕主任药师主编《肾脏系统疾病用药》（药师处方审核案例版培训教材）。全书共十三章，本书以简洁明了、方便读者查阅的角度出发，各章节除简要论述了肾病综合征、IgA肾病、过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎、急性肾损伤、药源性肾脏系统疾病、肾移植等每种疾病的概述、主要的治疗方案外，还归纳整理出常见的不合理用药处方，每个处方案例分析包括和四个部分。作者结合处方和患者的基本信息，力求从理论和临床实践经验两方面分析处方存在的问题，并对不适宜处方提出调整的建议。列举以下案例和解析，以期为药师处方审核提供参考。
审方案例处方1.免疫抑制剂与抗真菌药相互作用
（1）患者信息
女，31岁，因“双下肢浮肿伴排泡沫尿1年余，咳嗽咳痰1月余”入院，1年前肾穿刺活检术诊断为膜性肾病，予甲泼尼龙片联合环孢素治疗。本次入院胸部CT提示肺部感染，真菌G实验升高，长期服用免疫抑制剂，考虑肺部真菌感染，予伏立康唑片抗真菌治疗。入院时查环孢素血药浓度45.3ng/ml，联合使用伏立康唑5天后复查环孢素浓度为ng/ml，7天后复查环孢素血药浓度为87.2ng/ml。
（2）临床诊断
肾病综合征；膜性肾病（II期），肺部真菌感染；
（3）处方
不良相互作用：伏立康唑和环孢素联合使用会使环孢素血药浓度升高。
伏立康唑通过细胞色素P同工酶代谢，包括CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4。而环孢素为CYP3A4底物，伏立康唑可使环孢素的Cmax和AUC至少升高13%和70%。当已经接受环孢素治疗的患者开始应用伏立康唑时，建议环孢素剂量减半，并严密监测环孢素的血药浓度。环孢素浓度的增高可引起肾毒性。停用伏立康唑后仍需严密监测环孢素的浓度，如有需要可增大环孢素的剂量。
该患者入院时查环孢素血药浓度45.3ng/ml，联合使用伏立康唑5天后复出环孢素浓度为ng/ml，建议减少环孢素剂量为50mgbid，7天后复查环孢素血药浓度为87.2ng/ml。
减少环孢素剂量，监测环孢素浓度。
处方2.免疫抑制剂不良反应
（1）患者信息
性别：女；年龄：73岁；体重：48kg；血小板计数(PLT)：76?/L；免疫学指标：ANA（—）；P-ANCA1:阳性；MPO-ANCA阴性；抗GBM抗体（-）；维持治疗。
（2）临床诊断
ANCA相关性血管炎；ANCA相关性肾炎；
（3）处方
遴选药物不适宜：硫唑嘌呤片。
患者诊断血小板减少症，不适宜选用硫唑嘌呤。在ANCA相关性肾炎维持期选药中，环孢素相比硫唑嘌呤、吗替麦考酚骨髓毒性低。环孢素说明书不良反应提示仅有个案报告出现血小板减少伴微血管性溶血性贫血和肾脏衰竭。
建议选用环孢素，
