时间：年10月30日
主讲人：李颂住院医生
参加人员：感染内科全体医护
A族链球菌
一、概述
A族链球菌(GroupAstreptococci，GAS)为革兰阳性菌，显微镜下呈球形或卵圆形，链状排列，无芽孢，无鞭毛。35℃-37℃有氧环境下在血琼脂培养基上培养24小时后出现典型的GAS菌落：呈圆顶形，有光滑或潮湿的表面且边界清楚，菌落呈灰白色，直径0.5mm，周围是直径为菌落2~4倍的β溶血环，故GAS属于β溶血性链球菌（见图1）。
人类是GAS的唯一自然宿主，GAS主要定植于人体黏膜表面，口咽黏膜为主要定植部位。患者及带菌者是主要传染源。其传播仅在人与人之间通过直接接触、空气飞沫以及污染的食物进行传播，也可通过皮肤黏膜接触传播。人群对GAS普遍易感。GAS感染最常发生于冬春季和雨季，在儿童发病年龄多见于5~15岁，冬春季主要为咽部感染，雨季主要为皮肤感染。易感因素有：①卫生状况差，饮水不洁、居住拥挤；②儿童和老人；③静脉内毒品使用者和酗酒者、④糖尿病、慢性心脏和肺部疾病、HIV感染、NSAID使用、免疫抑制和水痘患者。
图1
二、致病机制
GAS致病机制主要分为两步：第一，GAS定植在上皮细胞：通过细菌的黏附素与人体细胞外基质蛋白相结合，固定在细胞壁上。第二，侵袭和播散：细菌通过逃避人体固有免疫（主要是中性粒细胞和补充免疫发挥作用），在血液中存活并增殖，并通过血液向全身各器官播散，侵袭机体细胞，引起全身性特定感染，即为侵袭性GAS疾病。
三、临床表现
GAS所致疾病谱广泛，疾病主要包括直接感染性疾病（皮肤和软组织感染如脓皮病、脓疱病、蜂窝组织炎和丹毒、咽炎、扁桃体炎、菌血症、骨和关节感染等侵入性感染），免疫介导性疾病（急性风湿热、急性肾小球肾炎）以及中毒性疾病（猩红热、链球菌中毒休克性休克综合征、坏死性筋膜炎）。儿童GAS感染最多见为急性咽扁桃体炎，其次为猩红热和皮肤感染(脓疱疮等)。侵袭性A族溶血性链球菌(invasivegroupAstreptococcus，IGAS)感染严重影响人类健康，IGAS感染是指由患者正常无菌部位分离出GAS，包括链球菌中毒休克性休克综合征、坏死性筋膜炎，无明确感染部位的败血症伴或不伴败血症的局灶性感染，如脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎等。该病发病率最高的是典型报道在年轻（≤5岁）和老年（＞70岁的患者），自从80年代全球发生率增加。临床症状因病种不同有所差异：
1、链球菌中毒休克性休克综合征（STSS）表现为高热、突发低血压和多器官衰竭，病情进展快，死亡率高达56%，可能发生在5%～28.6%的侵袭性A群链球菌感染患者中。
2、坏死性筋膜炎（占IGAS感染3.6%–21.8%）为发热伴有广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死，又称“食肉菌”感染，造成肢体进行性坏死脱落，引起人们的恐慌，该病似乎是最有可能引起STSS（50%）。坏死性筋膜炎很难初步诊断，表现为剧烈疼痛，不成比例的外部性特征的出现。该病常发生于年轻人或其他健康患者，影响下肢功能。
3、A组链球菌脑膜炎（5%）死亡率很高（23%–50%），在细菌性脑膜炎中很罕见（1%）。几乎一半的幸存者出现神经系统后遗症，比其他脑膜炎后遗症率高18%。
4、其他表现：无症状性菌血症为最常见的表现（高达27%）。其他感染包括化脓性关节炎（4%–15%）和肺炎（10%），坏死性皮肤和软组织感染（20%-30%）也很常见。
四、诊断
1、临床诊断：临床可把GAS感染分为四类：①浅表部位感染:咽炎、皮肤和软组织感染、脓疱疮、丹毒、阴道炎、产后感染;②深部感染:菌血症、坏死性筋膜炎、深部组织感染、蜂窝织炎、肌炎、脓毒败血症、心包炎脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎；③毒素介导:猩红热、链球菌中毒性休克综合征;④免疫介导:风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎、反应性关节炎。
2、微生物学诊断：细菌培养是诊断GAS感染的“金标准”，最简单的鉴定GAS方法是杆菌肽纸片敏感试验。另外约98%的GAS出现吡咯烷酮（PYR）阳性，也可以作为鉴定方法之一。
3、血清学诊断：
1）抗体检测：①抗链球菌素O(ASO):采集急性期和恢复期血清检测ASO是最常用的方法,大约20%的感染者ASO滴度无明显增加，因此,单独ASO阴性结果不能排除风湿热和其他链球菌感染及后遗症，需要采用其他的抗体试验。ASO是目前临床上最流行的、最标准的和最被接受的诊断试验。其不仅用于链球菌感染或并发症的诊断,而且用于随访,以评价治疗的效果。②抗DNA酶B(ADNaseB)：当ASO无法评价时，最好的血清学诊断方法为抗DNA酶B的测定。
2）抗原检测：①Lancefield族特异性抗血清：目前临床广泛使用此方法对培养出来的β溶血性链球菌进行确证试验。②快速诊断：该法优点是操作简便,快速提供检测结果,但花费较高。
五、防治及耐药
抗生素是控制GAS菌感染的有效手段，β内酰胺类抗生素是治疗GAS感染的首选药物，临床常首选青霉素，其次予大环内酯类抗生素，常作为阻断GAS外毒素产物的手段或对β内酰胺类抗生素过敏患者替代治疗药物而被推荐。
双语导读主持人：冯文雅
（感谢陈昊泽老师录制的单词和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）
本周新词
suppurative[s?pj??re?t?v]化脓性的
glomerulonephritis[gl??merj?l??nefra?t?s]肾小球肾炎
GroupAstreptococcus(GAS),alsoknownasStreptococcuspyogenes,isavery
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