选择性蛋白尿指数在肾病诊断中的应用价值

全球约10%的成年人患有肾脏疾病，我国成年人中慢性肾病的患病率为10.2%-13%，随着糖尿病、高血压等疾病的发病率上升，所导致的肾病患者也日益增多。目前临床常用于肾病检测的指标有蛋白尿、尿微量白蛋白（mAlb）、尿转铁蛋白（TRF）、尿免疫球蛋白G（IgG）、尿α1微球蛋白（A1M）等。其中选择性蛋白尿指数(selectiveproteinuriaindex，SPI或SI)是一项用于检查肾功能是否正常的辅助检查方法，能客观地反应肾小球病变的严重程度，还有研究发现蛋白尿的选择性可能与肾小管间质损伤有关，并对评估慢性肾功能衰竭（CRF）缓解或进展有一定的预测价值[1]。

SPI

SPI是肾小球通透性异常的严重性和可逆性的真实指标，于年在临床肾脏学中引入，并表示为IgG和TRF清除率之间的比率，该指数主要用于描述肾小球对大分子的通透性变化，具有反映活性肾单位通透性的优点[2]。该指数通常分别测定血和尿中IgG(分子量,)及TRF(分子量79,)的浓度，其公式为：

SPI反应肾小球病变的严重程度

当SPI0.1时为高选择性蛋白尿，即主要是分子量较小的蛋白质通过了肾小球滤膜，大分子蛋白含量很少，提示肾小球轻微病变；

SPI界于0.1-0.2之间时为中选择性；

SPI0.2时为低选择性，提示肾小球病变严重。

SPI与肾小管间质损伤关系及预后

Bazzi[1]评估了89例肾病综合征患者，其中9例伴有微小病变肾病（MCD），29例伴有局灶节段性肾小球硬化（FSGS），51例伴有特发性膜性肾小球肾炎（MGN），高选择性蛋白尿15例，中选择性34例，非选择性40例，具体分类见表1。

Table1．Distributionoftheselectivityindex（SI）amongthepatientsstudied

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α1-微球蛋白（A1M）被认为是肾小管功能不全的一个指标，并且已经证实A1M的排泄率随着受损肾小管细胞的恢复而降低[3]。为了评价小管细胞对微蛋白质的再吸收损伤，Bazzi选择A1M（分子量31.8KD）这一指标。在这89例患者中，非选择性蛋白尿患者与高度和中度选择性蛋白尿患者相比，A1M的部分排泄量显著增加（p=0.）（见表2）。非选择性蛋白尿患者肾小管的功能损伤较高度和中度选择性蛋白尿患者更大。

Table2.Clinicalandlaboratoryfeaturesatbaselineofpatientswithhighly,moderatelyornonselectiveproteinuria

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Bazzi还对61例同时进行肾活检和蛋白尿鉴定的患者进行组织学病变的半定量评价。TID（肾小管间质损伤）定义为0-1分与2分。85%的高选择性蛋白尿患者的评分为0-1分，15%的评分≥2分，83%的中度选择性蛋白尿患者的评分为0-1分，17%的评分为≥2分。28%的非选择性蛋白尿患者的评分为0-1，72%的患者的评分为≥2，两组之间的差异非常显著（见表3）。

Table3.Relationshipbetweenselectivityindex,tubulointerstitialdamage,SDS-PAGEproteinuricpatterns,andfractionalexcretionofα1m

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在高选择性蛋白尿中，肾小管间质损害比较少见（TID≥2），且缓解率高。功能结果似乎主要取决于肾小球毛细血管壁的病变，这是温和及可逆的。而在非选择性蛋白尿中，肾小管间质受累更为频繁，缓解率低，CRF率高。

蛋白尿的选择性与肾小管间质损害之间的关联，不能确定非选择性蛋白尿本身是肾小管间质损害的原因，因为并非所有具有这种选择性的患者都表现出肾小管间质损害。更可能是一些仍然未知的因素导致了管状细胞损伤，这些因素通常与非选择性蛋白尿有关。蛋白尿中的IgG、补体成分或其他未知的蛋白质都有可能是引起肾小管间质损害的毒性部分。同时，随着时间的推移，不仅蛋白尿的数量或质量，它们的持续时间也可能是肾小管间质损害的原因[1][4]。

SPI评估治疗进展

Bazzi[1]回顾性评估40例基线NRF（SCR0.97±0.17mg/dl）患者（MCD8例，FSGS21例，MGN11例）对治疗的反应。所有患者均在界定为蛋白尿后立即接受治疗。10名患者单独接受类固醇治疗（起始剂量为1mg/kg/天；治疗持续时间为4至10个月），30名患者接受类固醇和环磷酰胺治疗。MGN患者每隔6个月接受类固醇和环磷酰胺治疗，MCD和FSGS患者接受类固醇（起始剂量为1mg/kg/天）治疗4至12个月，环磷酰胺（1.5至2.0mg/kg/天）治疗2至6个月。在最后一次观察中，治疗反应为完全或部分缓解。治疗组间SPI分布为：SPI≤0.10，n=10例；0.11≤SPI≤0.20，n=18例；SPI≥0.21，n=12例。高选择性蛋白尿对治疗的反应分别为%，而低选择性蛋白尿对治疗的反应只有33%（p=0.2）（见表4）。

Table4.Responsetotherapyaccordingtoselectivityindexaloneandin

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