SLE患者的尿液分析异常和/或血清肌酐升高时应怀疑存在肾炎，肾脏活检发现组织病理学异常即可确诊。如上所述，一些患者在诊断为SLE时已有肾脏受累的证据。
肾脏受累的检测—SLE患者应定期进行相关检查以确定是否累及肾脏，包括尿液分析尿沉渣镜检(以确定是否存在血尿及细胞管型)、估算尿蛋白排泄量(通常为随机尿蛋白-肌酐比值)，以及血清肌酐和估计肾小球滤过率。抗DNA抗体滴度升高及补体(C3和C4)水平低常提示活动性狼疮，尤其是狼疮性肾炎，虽然不同患者中血清学评估的实用性有差异。检测频率取决于患者是否存在肾脏受累的既往史。对于从未被诊断肾脏疾病的患者，通常由风湿科医生进行该评估。上述问题将在别处讨论。
肾脏活检明确诊断—大部分出现肾脏受累证据的SLE患者都应接受肾脏活检以确定诊断，并明确狼疮性肾炎的分型(将在下文介绍)。明确狼疮性肾炎的分型很重要，原因如下：
●使用疾病的组织学亚型[即国际肾脏病学会(InternationalSocietyofNephrology,ISN)/肾脏病理学会(RenalPathologySociety,RPS)或世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)分类、疾病的活动性和慢性程度及并发损害(如间质性肾炎和血栓性微血管病)]指导治疗。
●临床表现可能无法准确反映组织学发现的严重程度。例如，即使患者只有极轻微的蛋白尿且血清肌酐正常，在少数情况下仍可能存在增生性狼疮性肾炎。
然而，蛋白尿小于mg/d且尿沉渣无明显异常的患者无需肾脏活检。此类患者患有需免疫抑制治疗肾炎的可能性小，除非随访检查时发现肾功能恶化。这些问题将单独详细介绍。
狼疮性肾炎的组织病理学表现可能存在相当大的差异，有时狼疮性肾炎可能与其他免疫复合物介导的肾小球肾炎混淆。然而，狼疮性肾炎具有一些高度特征性的组织病理学特点。包括：
●肾小球沉积物染色以IgG为主，并包含IgA、IgM、C3和C1q共同沉积，即所谓的“满堂亮”免疫荧光现象。心内膜炎[54]、HIV[55]、丙型肝炎[56]、门体分流术[57]及链球菌感染后肾小球肾炎患者也可能出现这种“满堂亮”免疫荧光现象。
●系膜、内皮下和上皮下区域可同时观察到肾小球免疫复合物沉积。
●肾小球外免疫复合物沉积于肾小管基底膜、肾间质和血管。
●肾小球内皮细胞中存在管网状包涵体(图片1)。这些包涵体由核糖核蛋白和膜蛋白组成，干扰素-α可刺激其合成[58]。其他以这种结构为突出表现的情况仅包括HIV肾病(与循环中干扰素-α水平长期较高相关)和使用干扰素-α治疗。然而，HIV肾病患者通常存在塌陷型局灶节段性肾小球硬化，而非增生性肾小球肾炎伴免疫复合物沉积。
分型
大多数狼疮性肾炎患者存在免疫复合物介导的肾小球疾病。在过去的20年中，不同的学术机构已多次尝试对不同的SLE相关性肾小球病变进行分型。
系膜微小病变性狼疮性肾炎(Ⅰ型)—此类狼疮性肾炎很少(如果有)被诊断，因为此类患者通常尿液分析结果正常、无或轻微蛋白尿，且血清肌酐正常。因此，通常没做肾活检。Ⅰ型狼疮性肾炎患者只存在系膜区免疫复合物沉积，由单纯免疫荧光检测，或由免疫荧光联合电子显微镜发现，但此类患者光学显微镜下无异常。系膜微小病变性狼疮性肾炎(Ⅰ型)为最早期、最轻微的肾小球受累。
系膜增生性狼疮性肾炎(Ⅱ型)—Ⅱ型狼疮性肾炎的组织学改变在临床上表现为镜下血尿和/或蛋白尿。高血压不常见，几乎从未观察到过肾病综合征和肾功能不全。光学显微镜下可见系膜区细胞增多(可以是任何程度的增多)或系膜基质扩增(图片2)。免疫荧光或电子显微镜可见少数孤立的上皮下或内皮下沉积物。若光学显微镜下可见内皮下沉积物，或者存在任何球性或节段性肾小球瘢痕(它被认为是既往毛细血管内增生、坏死或新月体形成的结果)，则不符合Ⅱ型狼疮性肾炎。这些发现提示Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎。极少数情况下可见肾病综合征伴广泛性足细胞融合，若存在相关足细胞病变，则类似于微小病变肾病。系膜增生性狼疮性肾炎的肾脏预后极好，无需特异性治疗，除非患者进展为更严重的疾病或存在广泛性足细胞融合和肾病的证据。(参见下文‘肾小球足细胞病(狼疮足细胞病)’)
局灶性狼疮性肾炎(Ⅲ型)—Ⅲ型狼疮性肾炎患者通常有血尿及蛋白尿，一些患者还会出现高血压、肾小球滤过率降低和/或肾病综合征。出现以下组织学表现即可确定为Ⅲ型狼疮性肾炎：
●光学显微镜显示受累肾小球不到50%。如果受累肾小球超过50%，则应诊断为弥漫性狼疮性肾炎(Ⅳ型)。虽然光学显微镜显示受累肾小球不到50%，但免疫荧光显微镜检查(针对IgG和C3)则显示几乎全部受累[74]。
●活动性或非活动性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎几乎总是节段性的(即受累的肾小球毛细血管丛不到50%)[60]。电子显微镜检查通常显示肾小球毛细血管壁内皮下及系膜区存在免疫复合物沉积。
根据病变的炎症活动度(或慢性程度)，还可将Ⅲ型狼疮性肾炎分为不同的亚型[59,60]：
●Ⅲ(A)型：存在活动性病变的Ⅲ型狼疮性肾炎，也称局灶增生性狼疮性肾炎。
●Ⅲ(A/C)型：存在活动性和慢性病变，也称局灶增生性和硬化性狼疮性肾炎。
●Ⅲ(C)型：可见慢性非活动性病变伴瘢痕形成，也称局灶性硬化性狼疮性肾炎。
其他组织学特征包括存在纤维素样坏死和新月体肾小球的比例，以及是否存在肾小管间质异常或血管异常。
可能因无法准确确定受累肾小球的比例而影响Ⅲ型狼疮性肾炎预后的判断。常规经皮肾脏活检采样获得的肾小球数量相对较少，可能存在抽样误差，因而无法准确确定受累肾小球的比例。(参见“肾活检”)
弥漫性狼疮性肾炎(Ⅳ型)—Ⅳ型狼疮性肾炎是最常见的、也是最严重的狼疮性肾炎[75]。几乎所有活动性Ⅳ型狼疮性肾炎都出现血尿和蛋白尿，且肾病综合征、高血压及肾小球滤过率降低都很常见。此类患者通常存在显著的低补体血症(尤其是C3)和高抗DNA抗体滴度水平，尤其是在疾病活动期[76]。
出现以下组织学表现即可确定为Ⅳ型狼疮性肾炎：
●光学显微镜显示受累肾小球超过50%。如果受累肾小球不到50%，则应归类为局灶性狼疮性肾炎(Ⅲ型)。
●受累肾小球表现为毛细血管内肾小球肾炎，伴或不伴毛细血管外肾小球肾炎。这类病变可能为节段性(Ⅳ-S型，累及50%以下的肾小球毛细血管丛)，也可能为球性(Ⅳ-G型，累及50%以上的肾小球毛细血管丛)(图片3)。还可能观察到系膜区异常。电子显微镜下可见内皮下沉积物，至少在活动期可见(图片1)。存在弥漫性金属圈样(wireloop)沉积物，但没有或有少量的肾小球增生，也应考虑为Ⅳ型狼疮性肾炎。
根据肾小球受累为节段性(S)还是球性(G)，以及病变的炎症活动度(或慢性程度)，也可将Ⅳ型狼疮性肾炎分为不同亚型[59,60]：
●Ⅳ-S(A)型：存在活动性病变的Ⅳ-S型，也称弥漫性节段性增生性肾炎。
●Ⅳ-G(A)型：存在活动性病变的Ⅳ-G型，也称弥漫性球性增生性肾炎。
?一部分Ⅳ-G(A)型肾炎患者存在严重的节段性肾小球病变，而非真正的球性肾小球病变。然而，由于此类患者的节段性病变涉及50%以上的受累肾小球毛细血管丛，所以被归类于球性(Ⅳ-G型)而非节段性(Ⅳ-S型)。一些研究者将这一狼疮性肾炎亚型称为Ⅳ-Q型[77]。
?与Ⅳ-S型和真正的球性Ⅳ-G型患者相比，Ⅳ-Q型肾炎患者的缓解率显著更低，且终末期肾病的发病率显著更高[77]。
●Ⅳ-S(A/C)型：存在活动性和慢性病变的Ⅳ-S型，也称为弥漫性节段性增生性和硬化性肾炎。
●Ⅳ-G(A/C)型：存在活动性和慢性病变的Ⅳ-G型，也称为弥漫性球性增生性和硬化性肾炎。
●Ⅳ-S(C)型：存在慢性非活动性病变伴瘢痕形成的Ⅳ-S型，也称为弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎。
●Ⅳ-G(C)型：存在慢性非活动性病变伴瘢痕形成的Ⅳ-G型，也称为弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎。
对于活动性肾炎患者，增生性和坏死性病变及新月体形成都可能出现，光学显微镜显示50%以上的肾小球受累[74,75]。此情况下免疫球蛋白(尤其是IgG)和补体(尤其是C3)的大量沉积(图片4)导致肾小球毛细血管壁变厚(图片1)，光学显微镜下表现与膜增生性肾小球肾炎表现类似。这些病变的特征为大量促炎症细胞(单核细胞、抑制性/细胞毒性T细胞)汇集，有时会导致出现细胞新月体[78,79]。
狼疮膜性肾病(Ⅴ型)—Ⅴ型狼疮性肾炎患者通常表现出肾病综合征的体征，类似于特发性膜性肾病[5,66,80]。就诊时还可能有镜下血尿及高血压，肌酐浓度通常正常或仅轻度升高。
Ⅴ型狼疮性肾炎的特点为光学显微镜下可见肾小球毛细血管壁弥漫性增厚(图片5)，免疫荧光或电子显微镜下可见上皮下免疫复合物沉积(可为球性或节段性受累)(图片6)[60,80,81]。也可能存在系膜区受累。
虽然单纯Ⅴ型狼疮性肾炎时免疫荧光或电镜下可见稀少的内皮下沉积物，但如果光镜下观察到内皮下沉积物，则应考虑诊断为Ⅲ型合并Ⅴ型或Ⅳ型合并Ⅴ型狼疮性肾炎。在这种情况下，根据沉积物的分布情况判定合并Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎。
狼疮膜性肾病可表现为无SLE的其他临床或血清学表现(如，补体水平可能正常，抗DNA抗体可能为阴性)。然而，如果电镜或免疫荧光显微镜检查中出现某些表现，则强烈提示潜在狼疮，而非特发性膜性肾病。这些问题将在别处讨论。
严重硬化型狼疮性肾炎(Ⅵ型)—严重硬化性肾小球肾炎患者通常表现为慢性进展性肾功能不全伴蛋白尿，尿沉渣检查相对正常。Ⅵ型狼疮性肾炎的特征为90%以上的肾小球出现球性硬化。这代表着既往炎症损伤的修复，以及慢性Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型狼疮性肾炎的进展阶段。此型中不应观察到活动性肾小球肾炎。一项回顾性研究发现，在来自狼疮性肾炎患者的例肾脏活检中，4%被归类为Ⅵ型[82]。通过肾脏活检识别此类病变很重要，因为免疫抑制治疗不大可能使此类患者获益。
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