病例分析：
女，35岁，突发下腹痛伴肛门憋坠4小时。
患者4小时前静坐办公时突发右下腹疼痛伴明显肛门憋坠，疼痛为撕裂样，伴恶心、呕吐,呕出物为胃内容物，伴有低热，既往体健，否认手术外伤史，平素月经较规律，5-7天28-30天，痛经1年，近半年进行性加重。口服止痛药不能缓解:入院时为月经第2天。结婚2年未避孕,GOP0。查体，T37.5℃,P次/分；R18次,分，BP/60mmHg。急性病，右侧屈曲卧位，双肺呼吸音清，心律齐，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹为著，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴已婚型，阴道暗红色积血，后穹隆饱满，宫颈光滑，举痛（+）；子宫后位，正常大小，质软，无压痛；腹肌紧张，触诊不满意，右附件区増厚，压痛明显，三合诊：子宫直肠窝可触及质硬结节，触痛（+）。辅助检査：血常规：HBg/L,RBC3.8×1O12/L，WBC1O.5×1O9/L,N0.78.Plt×1O9/L,尿比重1.,尿隐血（-）。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准（总分22分）
答案及解析
一、初步诊断
1.卵巢囊肿破裂。
2.子宫内膜异位症
二、诊断依据
1.卵巢囊肿破裂。
(1)突发下腹痛，腹痛呈撕裂样。
(2)妇科检查:阴道有少许血性分泌物，后穹隆饱满，宮颈举痛(+)，宮体稍大、稍软;左侧附件区可触及不规则包块，边界不清。触痛(+)。
2.子官内膜异位症。
(1)痛经病史，近半年进行性加重。
(2)三合诊:子宫直肠窝可触及质硬结节，触痛(+)。
三、鉴别诊断
1.黄体破裂。
2.急性阑尾炎。
3.流产。
4.盆腔炎性疾病。
四、进一步检查
1.血或尿hCG检测。
2.妇科B超检查。
3.阴道后穹窿穿刺或B超引导下穿刺。
4.复查血常规，血型和交又配血。
五、治疗原则
1.积极纠正休克，纠正贫血(补液、输血、扩容)。
2.急诊剖腹探查，行卵巢囊肿切除术
病例分析：女性，62岁，摔倒后右肘关节疼痛，功能障碍2小时。患者2小时前骑自行车时不小心摔倒，右手着地，伤后右肘关节疼痛，功能障碍，急诊就诊。査体：右肘关节肿胀，弹性固定，压痛阳性，肘后空虚感，可触及凹陷，右踝关节略肿胀，压痛阳性，活动正常，右手感觉与运动正常。右肘关节正侧位X线片：右尺骨鹰嘴相对于肱骨髁后移。
要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:15分钟评分标准总分22分答
案及解析
一、初步诊断4分
1.右肘关节后脱位（仅答“右肘关节脱位”得3分）
三、鉴别诊断
1.右肘关节软组织损伤
2.右肘关节血管神经损伤
3.右肱骨、桡骨、肱骨髁部骨折
4.右腕关节骨折
四、进一步检查
1.右肘关节CT
2.右腕关节正侧位X线片
五、治疗原则
1.局麻下手法复位
2.复查X线片，三角巾固定2-3周
3.康复治疗
病例分析：男性，38岁。主因发现血尿、蛋白尿7年，血压增高8个月入院。患者6年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深，呈浓茶样，医院化验尿蛋（＋＋）～（＋＋＋），尿RBC8～10个HP，24小时尿蛋白定量波动于2～4g，尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多，8个月前无诱因出现头痛，测血压为/mmHg，降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5个月前腰痛、食欲缺乏、恶心；化验血肌酐umol/L:24小时Ccr35.6mmol/L，血红蛋白渐由正常下降至95g/L。1个月前出现双下肢水肿。查体:BP/90mmHg，HR75次/min。神清轻度贫血貌，双眼睑无水肿，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查:血常规WBC7.6×1O9/L，Hb95g/L，Plt×1O9/L,ESR16mm/h，尿蛋白（＋＋），RBC20～25个/HP。
要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:15分钟评分标准总分22分
答案及解析
一、初步诊断：慢性肾小球肾炎。
二、诊断依据：患者青年男性，慢性病程，临床呈现慢性肾炎综合征的表现，包括蛋白尿、肾小球源性的血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、水肿和肾功能减退。
三、鉴别诊断
1.继发性肾小球肾炎2.高血压肾损害3.其他肾小球肾炎4.慢性肾盂肾炎
四、进一步检查
1.乙肝五项，抗核抗体谱2.双肾B超3.必要时肾活检4.电解质、血气分析
五、治疗原则
1.在严密监测肾功能下应用ACEI，控制血压在/80mmHg以下。
2.限制饮食中蛋白质和磷的摄入。
3.避免感染、劳累和肾毒性药物的应用。
4.根据肾活检明确病理类型明确进一步治疗方案。
病例分析：女性，46岁，间断喘息5年，发热、咳嗽咳痰伴喘息加重3天。患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、沙丁胺醇“治疗”，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3~4日，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解，3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽，咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憨醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发现以来精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状改善。无烟酒嗜好，无遗传病家庭史。查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP/80mmg，神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规:Hbg/L，WBC8.5×1O9/L，N0.88，Plt×1O9/L，胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。
要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:15分钟评分标准总分22分
答案及解析
一、初步诊断4分
1.支气管哮喘3分
2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.支气管哮喘
（1）中年女性，慢性病程。0.5分
（2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。1分
（3）过敏性鼻炎病史。0.5分
（4）双肺可闻及哮鸣音。0.5分
（5）支气管舒张试验阳性。1分
2.右下肺炎
（1）发热伴咳嗽、咳黄痰。0.5分
（2）中性粒细胞比例升高。0.5分
（3）胸部X线片示右下肺斑片状阴影。0.5分
三、鉴别诊断3分
1.慢性阻塞性肺疾病1.5分
2.心力衰竭1分
3.变态反应性肺浸润0.5分
四、进一步检查5分
1.动脉血气分析。1分
2.外周血嗜酸性粒细胞分类+分数、血IgE.1分
3.痰病原学检查（细菌培养+药敏）。0.5分
4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。0.5分
5.症状控制后复查肺功能。1分
6.症状控制后行皮肤过敏原试验。1分
五、治疗原则5分
1.休息、吸氧、止咳、袪痰。0.5分
2.口服或静脉点滴糖皮质激素。1.5分
3.联合使用支气管舒张剂。1.5分
4.抗感染治疗。1分
5.必要时机械通气治疗。0.5分
病例分析：女性，38岁，腹痛，腹胀，停止排气3天。阑尾炎手术史。查体：全腹压痛，肌紧张、反跳痛。实验室检查：诊断性腹穿血性腹水。
要求：格局与医生病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别争端、进一步检查与治疗原则卸载答题纸上。
考试时间：15分钟评分标准：总分22分
答案及解析
一：初步诊断4分
1、绞窄性肠梗阻（仅答“肠梗阻”得2分）3分
2、急性弥漫性腹膜炎1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.绞窄性肠梗阻
（1）腹痛，腹胀
（2）停止排气3天
（3）腹腔穿刺为血性液体。
2.急性弥漫性腹膜炎
（1）全腹压痛，肌紧张、反跳痛
（2）阑尾炎手术
（3）腹胀，
三、鉴别诊断4分
（1）急性胰腺炎1分
（2）急性胆囊炎1分
（3）消化性溃疡伴穿孔1分
（4）异味妊娠1分
四、进一步检查5分
（1）立位腹部X线片2分
（2）腹部超声或CT检查1分
（3）心电图1分
（4）尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、血气分析1分
五、治疗原则4分
（1）禁食、胃肠减压1分
（2）补液、预防感染1分
（3）急诊手术破腹探查2分
病史采集：
简要病史:男性，34岁，昏迷1小时急诊，既往有风湿性心脏病。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史。将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。
答案及解析
一、问诊内容13分
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、受凉、服药、外伤、心律失常病史等2分
（2）意识障碍（昏迷）：发生急缓、程度、具体演变过程。2.5分
（3）伴随症状：意识障碍前有无头痛、头晕，有无呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸，有无恶心、呕吐、腹泻等。2.5分
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、血糖、肝肾功能、电解质、心电图，头颅CT。1分
（2）治疗情况：是否接受过治疗，具体治疗方案及疗效如何。1分
3.一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。1分
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。0.5分
2.风湿性心脏病治疗情况，有无合并心房颤动等心律失常。0.5分
3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，有无肝病、肾病及其他内分泌系统疾病病史。有无精神神经系统疾病家族史。2分
二、问诊技巧2分
（一）条理性强，能抓住重点。1分
（二）能够围绕病情询问。1分
病史采集：简要病史:男18岁，发热、咽痛伴咳嗽6天，门诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。
答案及解析
一、问诊内容13分
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、劳累。1.5分
（2）发热：程度和规律，有无畏寒或寒战。1.5分
（3）咽痛：疼痛的部位、性质、程度。1分
（4）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。1.5分
（5）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无心悸、头痛。1.5分
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片。1分
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。1分
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况。1分
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。1分
2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎及慢性呼吸系统疾病、心脏病、肝肾疾病病史。有无传染病接触史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。2分
二、问诊技巧2分
（一）条理性强，能抓住重点。1分
（二）能够围绕病情询问。1分
病史采集：
简要病史:男性30岁，腹痛4小时，既往胆囊结石3年。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相当病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。
答案及解析
一、问诊内容13分
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、精神因素、饮酒、饮食不当（进食不洁饮食、刺激性食物、饱餐）、服用药物、剧烈运动。1.5分
（2）腹痛：具体部位、性质、程度、规律、发作频率以及持续时间，有无放射痛，与进食的关系，加重与缓解因素。3分
（3）伴随症状：有无反酸、烧心、呕吐、腹胀、腹泻、排便及排尿改变，有无发热、寒战、胸痛、心悸。2.5分
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血、尿常规、粪隐血、肝肾功能、心肌损伤标志物、血淀粉酶、立位腹部X线平片、腹部B超或CT、心电图、胃镜或上消化道X线钡剂造影（考虑穿孔时禁做）。1分
（2）治疗情况：是否用过解痉止痛药物，疗效如何。1分
3.一般情况近期饮食、睡眠及体重变化情况。1分
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。0.5分
2.既往胆结石如何治疗，效果如何。0.5分
3.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无消化性溃疡、胰腺及心血管疾病病史。有无疫区居住史，有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。2分
二、问诊技巧2分
（一）条理性强，能抓住重点。1分
（二）能够围绕病情询问。1分
病史采集：
简要病史:男性,77岁。反复便血2月余,门诊就诊。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:10分钟
答案及解析
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)便血的病因和诱因:有无饮食不洁进食、辛辣刺激生冷等食物史。有无服药史,有无精神因素。
(2)便血的颜色及其与粪便的关系；便血量
(3)相关伴随症状:如有无腹痛、腹泻,有无口渴、黑蒙、头晕意识障碍、出汗、心悸等症状。
2.诊疗经过
(1)医院就诊,做过哪些检查,如血常规、腹部CT肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况,疗效如何。如是否应用止血药物治疗,若用过,疗效如何。
3.一般情况患病以来精神、饮食、睡眠、小便和体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.既往有无类似发作,有无炎症性肠病史等。
2.有无药物过敏史。
3.有无烟酒嗜好。
4.有无肿瘤等家族史。
二、问诊技巧
（一）条理性强，能抓住重点
（二）能够围绕病情询问
病史采集：
简要病史:男，8岁，发热皮疹6天。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相当病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。
答案及解析
一、问诊内容13分
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉，有无服用药物，有传染病接触史。1分
（2）皮疹：颜色、部位、数量、大小，是否高出皮面及出疹顺序。2分
（3）发热：程度、热型，有无畏寒、寒战。2分
（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰，有无呕吐、腹泻，有无皮肤瘙痒。2分
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、粪常规、CRP及心电图。1分
（2）治疗情况：是否用过退热药物，疗效如何。1分
3.一般情况发病以来饮食、睡眠情况、大小便和近期体重变化情况。1分
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。1分
2.与该病有关的其他病史：有无传染病接触史，有无生长发育迟缓或先天性免疫缺陷病，有无家族遗传病史。生长发育史及预防接种史。2分
二、问诊技巧2分
（一）条理性强，能抓住重点。1分
（二）能够围绕病情询问。1分
病史采集：
简要病史:女性,28岁。2天来高热伴尿痛来急诊就诊。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:10分钟
答案及解析
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)诱因:有无妇女卫生状况差及劳累等。
(2)体温升高和变化情况,有无寒战。
(3)尿痛的性质及与排尿时间的关系,是否伴尿频、尿急和排尿困难。
(4)尿的颜色变化。
(5)有无腰痛。
2.诊疗经过
(1)医院就诊,做过哪些检查,医院做尿常规、血常规.尿细菌学检查和肾脏B型超声检查等,检查结果如何
(2)治疗和用药情况,疗效如何,如是否应用过抗生素治疗，若用过,是哪些抗生素,疗效如何
3.一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史、既往有无类似发作,有无糖尿病结核病、妇科病病史或服用免疫抑制药物史，月经史和婚育史及不洁性交史等。
二、问诊技巧
（一）条理性强，能抓住重点
（二）能够围绕病情询问
病例分析：
女性,29岁。初产后4周。左乳房疼痛,乏力3天。测体温为39℃，查体发现左乳房外上象限红肿,皮温高,有压痛。血WBC13x/L,N0.8。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟
答案及解析答案：
(一)初步诊断急性乳腺炎。
(二)诊断依据①哺乳期4周,初产妇,为急性乳腺炎高发人群;②乳房有红肿热痛,伴发热、乏力等全身症状;③白细胞及中性粒细胞均高。
(三)鉴别诊断
1.积乳囊肿
2.乳房皮肤丹毒
(四)进一步检查
1.脓液细菌培养
2.乳房B超检查
(五)治疗原则
1.消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳,感染严重时应终止泌乳。
2.脓肿形成前应用抗生素治疗。
3.脓肿形成后行切开引流。
病例分析：
女性，38岁。间断咳嗽、咳痰伴咯血5年，发热、咳脓痰3天。患者5年前“感冒”后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴发热，咯少量鲜血，医院就诊考虑“右下叶肺炎”，给予“抗感染及止血”治疗后症状消失。其后曾3次因出现类似症状住院治疗，胸部X线片均示“右下肺肺炎”，均经抗感染及对症治疗后好转。3天前受凉后再次出现发热，伴咳嗽、咳脓痰，无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病病史。查体：T37.8℃，P85次/分，R20次/分，BP/80mmHg。口唇无发绀，皮肤黏膜未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。右下肺叩诊呈浊音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC12.5×/L，N0.85，Plt×/L。胸部X线片：右肺下野肺纹理紊乱，伴有斑片状阴影及数个囊状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
答案及解析
一、初步诊断4分
1.右下肺支气管扩张（仅答“支气管扩张”得1.5分）2.5分
2.右下肺炎（仅答“肺炎”得1分）1.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.右下肺支气管扩张：
（1）青年患者，慢性病程。1分
（2）反复咳嗽、咳脓痰、咯血，同一部位反复肺部感染。0.5分
（3）右下肺湿性啰音。0.5分
（4）胸部X线片示右肺下野可见囊状阴影。1分
2.右下肺炎：
（1）发热伴咳嗽、咳脓痰。1分
（2）血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。0.5分
（3）胸部X片示右肺下野斑片状阴影。0.5分
三、鉴别诊断4分
1.肺结核1分
2.支气管肺癌1分
3.肺脓肿1分
4.肺囊肿1分
四、进一步检查5分
1.血电解质，血糖，肝、肾功能。0.5分
2.痰培养+药敏试验。1分
3.痰涂片抗酸染色，PPD试验。1分
4.胸部高分辨CT检查（仅答“胸部CT”得1.5分）。2分
5.必要时支气管镜检查。0.5分
五、治疗原则4分
1.休息、止咳、祛痰。1分
2.抗感染治疗。1分
3.必要时手术治疗（肺叶切除）。1分
4.提高机体免疫力（流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种等）。1分
病例分析：
男性，38岁。主因发现血尿、蛋白尿7年，血压增高8个月入院。患者6年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深，呈浓茶样，医院化验尿蛋白（++）-（+++），尿RBC8～10个/HP，24小时尿蛋白定量波动于2-4g，尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多，8个月前无诱因出现头痛，测血压为/mmHg，降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5个月前腰痛、食欲缺乏、恶心；化验血肌酐umol/L；24小时Ccr35.6umol/L。血红蛋白渐由正常下降至95g/L。1个月前出现双下肢水肿。查体:BP/90mmHg，HR75次/min。神清，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查:血常规WBC7.6×/L，Hb95g/L，PIt×/L，ESR16mm/1h。尿蛋白（++），RBC20-25个/HP。
答案及解析答案：
（一）初步诊断慢性肾小球肾炎。
（二）诊断依据患者青年男性，慢性病程，临床呈现慢性肾炎综合征的表现，包括蛋白尿、肾小球源性的血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、水肿和肾功能减退。
（三）鉴别诊断
1.继发性肾小球肾炎
2.高血压肾损害
3.其他肾小球肾炎
4.慢性肾盂肾炎
（四）进一步检查
1.乙肝五项，抗核抗体谱
2.双肾B超
3.必要时肾活检。
4.电解质、血气分析
（五）治疗原则
1.在严密监测肾功能下应用ACEI，控制血压在/80mmHg以下。
2.限制饮食中蛋白质和磷的摄入。
3.避免感染、劳累和肾毒性药物的应用。
4.根据肾活检明确病理类型明确进一步治疗方案
病例分析：
女，34岁，被发现意识障碍4小时。4小时前，因洗澡半小时未出，被家人发现昏倒于使用燃气热水器的浴室内，呼之不应，无呕吐、大小便失禁。医院，行胸部X线片检查未见异常，予吸氧、输液治疗，患者意识障碍未见好转，立即转来本院。患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T36.5℃，P次/分，R27次/分，BP/65mmHg.发育正常，浅昏迷。皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头面部未见外伤。球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3.5mm,对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇呈樱桃红色。颈静脉无怒张，颈无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Murphy征(一),移动性浊音(一),肠鸣音4-6次/分。双下肢无水肿。Babinski征(一)。辅助检查：心电图：窦性心动过速、颅脑CT未见明显异常。血常规：Hbg/L,RBC4.5x/L,WBC7.5xL,N0.79,Plt×10%L.Cr75umol/L,BUN12.5mmol/L.血K"3.96mmol/L,血血糖5.35mmol/L.动脉血气分析(吸氧5L/min):pH7.41,PaCO:31.9mmlg,PaOmmHg,HCO,-20.6mmol/L,BE-3mmolL.
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
答案及解析
一、初步诊断4分
1急性一氧化碳中毒4分
2.急性心肌损伤
二、诊断依据5分
1.急性一氧化碳中毒：
（1）突然昏迷，既往体健，浴室内有燃气热水器，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。1.5分
（2）查体：昏迷状态，呼吸急促，心率偏快，口唇呈樱桃红色，余查体未见明显阳性体征。1.5分
（3）辅助检查:血常规中性粒细胞百分比稍偏高；cTnT偏高，心电图:窦性心动过速。颅脑CT:未见明显异常1分
2.急性心肌损伤：
1.心率偏快，cTnT偏高，心电图:窦性心动过速；
三、鉴别诊断3分
1.急性脑血管疾病、中枢感染性疾病1分
2.其他急性中毒（如安眠药、农药等中毒）1分
3.全身性疾病所致昏迷（如肝昏迷、尿毒症性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）1分
四、进一步检查5分
1.碳氧血红蛋白定性或定量试验。1分
2.头颅MRI。1分
3.排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定。1分
4.肝功能、肌酶和心肌酶学检查。1分
五、治疗原则5分
1.保持气道通畅，吸氧。1分
2.高压氧治疗。1分
3.防止脑水肿，改善脑组织代谢，改善心肌代谢，减轻心肌损伤。1分
4.对症治疗，防止并发症。1分
病例分析：男性，37岁，咳嗽、咳痰3周，患者3周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰,无发热、盗汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗无明显效果。行胸部X线片检查示；右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，液平，发病以来，大小便正常，体重下降约3kg既往糖尿病病史5年，口服降糖药治疗空腹血糖波动7～8mmol/L否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。查体:T36.6℃，P86次/分，R22次/分，BP/70mmg。体型消瘦，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结末触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规:Hbg/L，WBC7.5×1O9/L，N0.70，L0.26，ESR75mm/h。
要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间:15分钟评分标准总分22分
答案及解析
一、初步诊断:
1.右下肺结核（仅答“肺结核”得2分）
2.2型糖尿病
二、鉴别诊断
（1）肺炎
（2）肺脓肿
（3）支气管肺癌
（4）肺部真菌感染
三、进一步检查
（1）痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、结核抗体、PPD试验、T-SPOT
（2）痰细胞学检查、血肿瘤标志物
（3）肝功能、肾功能、血糖、血电解质、糖化血红蛋白
（4）胸部CT
（5）必要时支气管镜检
四、治疗原则
（1）休息，营养支持
（2）抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）
（3）止咳、祛痰控制血糖水平
（4）健康教育（戒烟、规律治疗、定期复查）
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