抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾损害的间质病

导读

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是以坏死性炎症为特点的血管炎，包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。AAV最常受累的器官是肺和肾。蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）是ANCA主要的靶抗原。超过75％的患者发生肾脏损害，5年内有50％以上的患者发展至终末期肾病或死亡。根据预后指标来制定个体化治疗方案仍然是一个重大挑战。T细胞是AAV患者肾脏间质中主要的细胞类型；据报道，他们的存在与活检时血清肌酐水平相关。大多数已发表的关于肾脏转归组织学预测因子的研究是基于接受环磷酰胺（CYC）诱导治疗的队列研究。CYC是一种烷化剂,对B和T淋巴细胞均有抑制。有两项随机对照实验，即ANCA相关性血管炎分别采用利妥昔单抗（RTX）和CYC治疗，证明RTX与CYC在初始治疗中具有等效性。已知RTX不仅抑制B细胞，对T淋巴细胞亚群也有影响。因此，CYC和RTX均对ANCA相关肾炎的肾小管间质浸润及预后有影响。本研究评估了RAVE试验中接受肾活检患者的肾脏病理类型及T细胞和B细胞浸润程度，旨在回答2个问题：（1）基线时T细胞和B细胞浸润的量化可以预测远期肾脏存活时间，而不是传统预后指标如估计的肾小球滤过率等；（b）在基线水平评估T细胞和B细胞对RTX和CYC的不同反应。

背景

免疫病理学特征可预测基线时的肾功能和ANCA相关肾损害的随访情况。间质浸润主要由T淋巴细胞组成，但其病理生理意义尚不清楚，尤其是针对抑制B细胞的药物治疗有效时。

方法

根据新的ANCA相关肾小球肾炎的分类法对33例患者进行肾活检，其中接受CYC治疗17例，利妥昔单抗治疗16例。通过免疫染色标记CD3和CD20来评估间质中T细胞和B细胞的浸润情况，并在特定的时间点根据检查临床和生理参数判定与肾功能的相关性。结果：评估肾小球滤过率平均基线为36mL/min/1.73m2。ANCAGN肾活检病理表现46％局灶型，33％为混合型，12％为硬化型，9％为新月型。69％肾组织中CD3标记阳性细胞50％，仅有8％活检组织中CD20标记阳性细胞50％。在多元化回归分析中发现，在6，12和18个月时，只有基线肾小球滤过率（GFR）与GFR变化相关。间质B细胞和T细胞浸润程度对肾脏远期预后没有显著影响。仅在6个月时观察到差异性，RTX组大量CD3标记阳性细胞浸润提示GFR较低，而CYC组CD20阳性T淋巴细胞浸润提示GFR较高。

结论

在ANCA相关的肾小球肾炎中，间质浸润主要包含T淋巴细胞。然而，无论采用何种免疫抑制方案，基线肾功能不能用来指导免疫抑制方案的确定，也不能预测对治疗的反应。

我们研究的一个局限性是样本量小，可能未能揭示T细胞或B细胞浸润与长期肾功能的关系。然而由于在本研究中没有任何证据显示标记T和B细胞的肾活检对选择RTX或CYC治疗的重要性，故即使是更大样本的研究也不太可能对临床上使用这种方法进行评估。

总之，大多数ANCA相关GN患者肾间质有细胞浸润，主要由T淋巴细胞组成，与ANCA的类型及肾脏病理表现无关。我们的数据不支持T细胞或B细胞的浸润对肾脏预后的价值。重要的是，分别接受CYC和RTX治疗的两组进行比较没有差异，因为其治疗结果相似。

审核于小勇

编辑李现成

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