作者：王慧敏
审核：张建瑜
图：张泉摄影作品
糖皮质激素（以下简称激素）在临床上使用十分广泛，但存在使用不合理现象，包括使用过度、使用不足等情况，对患者的健康造成损害。规范化、个体化地应用激素不仅是一门科学，更是一门艺术，是SLE治疗成败所在。
一、激素治疗的基本原则（1）起始剂量足量，缓慢减量，长期维持；
（2）评估严重程度及活动性，个体化治疗；
（3）评估相对禁忌证以及使用的必要性；
（4）对有肝损的患者建议使用泼尼松龙/甲泼尼龙；
（5）治疗期间观察疗效，评估脏器功能；
（6）监测可能出现的并发症，及时调整治疗方案。
二、用法与剂量用法包括全身应用和局部应用。分为4个剂量范围：（1）小剂量：泼尼松≤7.5mg/d或甲泼尼龙≤6mg/d；（2）中剂量：泼尼松7.5-30mg/d或甲泼尼龙6-24mg/d；（3）大剂量：泼尼松30-mg/d或甲泼尼龙＞24-80mg/d；（4）冲击疗法：甲泼尼龙-0mg/d，连续静滴3d。
三、在SLE治疗中的应用（一）病情严重程度分型及狼疮危象1.轻型SLE：诊断为SLE，未见重要靶器官受累。
2.中、重型SLE：有重要脏器受累并影响其功能。（1）肾脏：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等；（2）血液系统：三系减少、血栓性血小板减少性紫癜；（3）神经系统：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎等；（4）消化系统：肠梗阻、肠系膜血管炎等；（5）呼吸系统：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎等；（6）心血管系统：心包填塞、心肌炎等；（7）其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害等。
3.狼疮危象：危及生命的急重症SLE，包括：（1）急进性肾小球肾炎；（2）严重溶血性贫血、严重血小板减少性紫癜、严重粒细胞缺乏症；（3）严重中枢神经系统损害；（4）严重狼疮性肝炎；（5）严重狼疮性肺炎或肺泡出血；（6）严重心脏损害；（7）严重血管炎等。
（二）轻型SLE的治疗激素并非首选治疗药物，首先应使用非甾体抗炎药、抗疟药等，治疗无效后考虑使用激素（泼尼松≤10mg/d或甲泼尼龙≤8mg/d），通常副作用较小。皮肤黏膜病变可短期、局部应用激素。
（三）中度活动型SLE的治疗1.分为诱导缓解和维持治疗2个阶段。建议激素联合免疫抑制剂治疗。
2.诱导缓解：泼尼松0.5-1mg/(kg·d)[甲泼尼龙0.4-0.8mg/(kg·d)]，晨起顿服（有急症可分次服用）。一般需同时加用免疫抑制剂。
3.维持治疗：诱导缓解治疗4-8周后，以每1-2周减原剂量的10%的速度减量，减至泼尼松0.5mg/(kg·d)[甲泼尼龙0.4mg/(kg·d)]后，缓慢减药。
（1）病情允许则维持治疗剂量：泼尼松10mg/d（甲泼尼龙8mg/d）。
（2）病情不稳定，可暂时维持原剂量或酌情增加剂量或联用免疫抑制剂。
（四）重型SLE的治疗1.尤其强调个体化方案，并需要联用免疫抑制剂。
2.分为诱导缓解和维持治疗2个阶段。
（1）诱导缓解：泼尼松1mg/(kg·d)[甲泼尼龙0.8mg/(kg·d)]，晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼疮性肾炎可考虑静滴甲泼尼龙冲击治疗（-0mg/d，3d）。
（2）维持治疗：病情稳定后2周或疗程8周内，以每1-2周减原剂量的10%的速度减量，减至泼尼松0.5mg/(kg·d)[甲泼尼龙0.4mg/(kg·d)]后，减慢减药。
3.减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗（此点同中度活动型SLE治疗）。
4.环磷酰胺是治疗重症SLE的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者。
5.在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗中最为经典的方案为ACR方案和EULAR方案。
（1）ACR方案：静滴环磷酰胺（-0mg/m2，每月1次，连用6次，随后每3个月重复1次，共2年）联合甲泼尼龙冲击治疗（-0mg/d，3d），后序贯泼尼松[0.5-1.0mg/(kg·d)，逐渐减量]。
（2）EULAR方案：静滴环磷酰胺（mg，每2周1次，连用6次）联合甲泼尼龙冲击治疗（0.5-0.75mg/d，3d），后序贯泼尼松0.5mg/(kg·d)，4周后缓慢减量，4-6个月内减至泼尼松≤10mg/d维持。
（五）狼疮危象的治疗1.需大剂量甲泼尼龙冲击治疗。
（1）大剂量甲泼尼龙冲击：-0mg，加入5%GS-ml，缓慢静滴注1-2h，qd×3d，为1个疗程。病情未控制则在冲击治疗5-30d后再次冲击治疗。
（2）冲击治疗后口服泼尼松0.5-1mg/(kg·d)[甲泼尼龙0.4-0.8mg/(kg·d)]，疗程约4-8周。
（3）病情控制后，减量至达到控制病情的最小剂量维持。
2.重症神经精神狼疮，排除中枢感染后可鞘内注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，qw，3-5次。
3.后续继续应用激素联合免疫抑制剂。密切观察激素的副作用。
（六）SLE患者妊娠及哺乳期的治疗1.妊娠的禁忌证：
（1）过去半年内严重的SLE复发；（2）接受治疗仍出现严重先兆子痫/HELLP综合征；（3）严重肺动脉高压（肺动脉收缩压50mmHg或有症状）；（4）严重限制性肺病（用力肺活量1L）；（5）慢性肾衰竭（血肌酐.8umol/L）。
2.妊娠前及妊娠期间激素的应用
（1）妊娠前无重要脏器损害，病情稳定≥1年，细胞毒免疫抑制剂停药半年，仅泼尼松≤10mg/d维持时可正常尝试妊娠。
（2）妊娠期间慎用激素，应用最低有效剂量（泼尼松20mg/d）。
①病情活动，重度危及生命则立即终止妊娠。
②评估病情后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松≤30mg/d），不推荐使用地塞米松和倍他米松。
③不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素，因为在这期间应用激素可能增加胎儿唇腭裂风险。
④长期使用激素的患者在分娩时应使用应激剂量。
⑤疾病复发时可考虑静滴甲泼尼龙冲击治疗。
（3）妊娠后期，可选用地塞米松促进胎肺成熟。
3.哺乳期：泼尼松20-30mg/d时相对安全，建议服用激素4h后再进行哺乳。哺乳期应补充钙和维生素D。
4.胎儿狼疮综合征：最常见的心脏表现为先天性心脏传导阻滞。氟化激素（地塞米松和倍他米松）经胎盘给药能改善其生存率，但宫内生长迟缓和早产风险增加。
5.预防抗磷脂抗体引发的病态妊娠：抗凝治疗是最主要的预防手段，激素来联用阿司匹林可降低病态妊娠风险。
（七）激素的不良反应1.避免使用对肾上腺轴影响较大的长效和超长效激素（如地塞米松等）。
2.长期或大剂量或不规范使用激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死，消化道溃疡等不良反应，严重时甚至致死。
3.不良反应与剂量和疗程相关，需要定期观察评估。
随着“糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识”的推广，必将对我国SLE治疗产生深远的影响，也必将会使更多SLE患者受益。
虽然共识在循证医学证据中的证据级别仅为C级，但从共识开始，规范医生的用药习惯，积累规范的临床试验数据，得到我国的A级循证医学证据指日可待。
（中国系统性红斑狼疮研究协作组中华内科杂志,,53(6):-）推荐阅读：“狼”很可怕，但并非不可战胜狼疮与肺——容易被忽略的肺间质病变张建瑜简介：张建瑜，广州医院风湿免疫科主任医师，现任风湿免疫科主任，医学博士，硕士生导师，从事临床工作二十余年。兼任广州市医学会风湿病分会常委、广州市医师协会风湿病分会副主任委员等。
擅长：1）擅长风湿病的诊断及治疗，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、痛风及不明原因发热、关节肿痛等诊治；2）对免疫性不良妊娠、抗磷脂综合征、结缔组织病合并妊娠的管理具有丰富临床经验；3）诊治不明原因反复流产、胎停、不孕、胚胎移植失败，使妊娠结局明显改善。
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