○慢性肾小球肾炎
1.临床表现：
（1）蛋白尿
（2）血尿
（3）水肿
（4）高血压：容量依赖型高血压、肾素依赖信型高血压
（5）肾功能异常（严重异常时：血肌酐、尿素氮→水平升高）
2.诊断：
（1）存在可能的临床表现
（2）排除继发性肾小球疾病（系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压肾病）
（4）疑难时，应该做→肾穿刺。
3.治疗
（1）饮食治疗
（2）控制高血压和保护肾功能
ACEI/ARB→治疗慢性肾炎高血压、+减少尿蛋白的首选药物。
钙通道阻滞药→控制血压、改善肾功能。
（3）利尿剂→水钠潴留严重者→袢利尿剂
（4）抗凝和血小板解聚药物→高凝状态明显患者→膜性肾病、系膜毛细血管肾炎患者
（5）糖皮质激素和细胞毒药物
○IgA肾病
（！）我国肾小球源性血尿最常见原因
（2）成为引起终末期肾衰（特别是青壮年终末期肾衰）最常见的原因之一
○肾病综合征
1.病理
（1）微小病变型肾病
儿童原发性肾病综合征最常见疾病
男性女性
无持续性高血压+肾功能减退
（2）系膜增生性肾小球肾炎
好发于青少年
男性多见
多数起病前有：少呼吸道感染
C3沉积
主要表现：蛋白尿、血尿
（3）局灶性/+节段性肾小球硬化
青少年多见
男性女性
IgM和C3沉积
常伴：血尿、高血压、肾功能损害
上呼吸道感染等→使症状加重
（4）膜性肾病
中老年人（50-60岁）
男性多见
浮肿、蛋白尿、肾静脉血栓
（5）膜增生性肾小球肾炎
青少年
无明显性别差异
常合并：上呼吸道感染
高血压、贫血、肾功能损害
毛细血管“双轨征”
IgG、C3沉积
持续性进行
2.临床表现：
（1）蛋白尿
（2）血浆蛋白异常
低白蛋白血症、抗感染功能低下、血栓易形成
（3）高脂血症、脂尿
（4）水肿
3.并发症：
（1）感染（呼吸道、泌尿道、皮肤炎症、自发性腹膜炎）
（2）血栓、栓塞（严重的、致死性并发症之一）
（3）急性肾功能损伤：急性肾衰竭、肾小球功能损害
（4）其他：营养不良、免疫功能低下、贫血
4.诊断：
（1）蛋白尿：持续24小时，≥3.5g（必备）
（2）低蛋白血症：血浆白蛋白≤30g/L（必备）
（3）高脂血症：高胆固醇血症/+高甘油三酯血症
（4）浮肿
排除继发性：糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变、肿瘤、药物、感染等
5.治疗：
（1）一般治疗
A卧床休息
B低盐、低脂饮食
C优质蛋白质饮食
D高热量、富含维生素的供给
（2）抑制免疫和炎症反应
A糖皮质激素：口服→泼尼松+泼尼松龙；静脉注射→甲泼尼龙
B细胞毒药物：环磷酰胺→协同激素治疗
C钙调磷酸酶抑制剂→对细胞+体液免疫应答有调节作用→糖皮质激素无效+皮质激素依赖性患者
D霉酚酸酯→IV型狼疮性肾炎、激素耐药/复发的肾病综合征
E来氟米特→不作为初次治疗药物，在烷化剂/CnI有禁忌证/抵抗时使用
（3）对症治疗
A蛋白尿→ACEI/ARB
B水肿→袢利尿剂
（4）并发症治疗：
A感染→对致病菌敏感、强效、无肾毒性的抗生素
B血栓、栓塞→低分子肝素/肝素钠，抗血小板聚集药物
C急性肾衰竭→对病原积极治疗
D蛋白质及脂代谢紊乱→饮食、运动、调脂药物
（5）其他
A免疫增强剂
B免疫球蛋白
○尿路感染
1.急慢性肾盂肾炎
泌尿系统症状
全身感染症状
急性肾盂肾炎
膀胱刺激征
腰痛（钝痛、酸痛）/+下腹痛
肋脊角+输尿管点压痛
肾区（压痛、叩痛）
寒战、发热（≥38℃）
头痛
恶心、呕吐
食欲不振
血白细胞计数升高、血沉加快
育龄妇女
慢性肾盂肾炎
少数：间歇发生症状性肾盂肾炎
常见：下尿路感染症状（间歇性无症状细菌尿、间歇性尿急、尿频）
间歇性低热
疾病后期→肾小管功能损害（多尿、夜尿增多、肾小管性酸中毒、电解质紊乱）→肾衰竭
2.诊断：
（1）急性膀胱炎；
A常见：膀胱刺激征
B少数：低热/腰痛
C尿白细胞增多、尿细菌培养阳性
（2）急性肾盂肾炎
A全身症状：发热、寒战（甚至：毒血症）
B局部症状：明显腰痛、输尿管点/+肋脊点压痛、肾区叩痛）
C伴随症状：
膀胱冲洗后尿培养：阳性
尿沉渣镜检：白细胞管型（排除：外间质性肾炎、狼疮性肾炎）
NAG、B2-MG升高
尿渗透压降低
（3）慢性肾盂肾炎
反复发作的尿感染史
肾外形→不平+大小不等；肾盂肾盏→变形、缩窄
合并：持续性肾小管功能损害
○慢性肾衰竭
1.慢性肾衰竭的分期
分期
Ccr
Scr
临床表现
肾功能不全代偿期
50-80
-
肾单位≤50%→可代偿→不出现代谢产物潴留，无临床表现
肾功能不完全失代偿期
20-50
-
肾单位受损剩余肾功能≤50%
乏力、轻度贫血、食欲减退
肾功能衰竭期
10-20
-
贫血、代谢性酸中毒
钙、磷、水、电解质代谢紊乱
肾功能衰竭终末期
10
≥
明显酸中毒
全身各系统症状严重
2.慢性肾脏病的分期
分期
特征
CFR
防治目标-措施
1
肾损伤
CFR正常/增加
≥90
CKD诊治、缓解症状
保护肾功能
2
肾损伤
CFR轻度下降
60-89
评估、减慢CKD进展
降低心血管疾病危害
3
CFR中度下降
30-59
减慢CKD进展
评价+治疗并发症
4
CFR重度下降
15-29
综合治理
透析前准备
5
肾衰竭
15/透析
如尿毒症→及时代替治疗
3.临床症状：
（1）水、电解质、酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、钙+磷代谢紊乱、镁代谢紊乱
（2）各系统表现：
A心血管系统：高血压、缺氧、低蛋白血症、心力衰竭、心肌病、心包病变、血管钙化、动脉粥样硬化
B消化系统：食欲不振、恶心呕吐、口有尿味、消化道炎症+溃疡、呕血、便血、腹泻
C血液系统：贫血、免疫功能低下
D呼吸系统：呼吸困难、胸膜炎、肺钙化
E其他：骨痛、近端肌无力、骨质、身高缩短、皮肤瘙痒
6.高钾血症的处理：
（1）纠正酸中毒：静脉→碳酸氢钠10-25g
（2）袢利尿剂：静脉、肌肉→呋塞米40-80mg/布美他尼2-4mg
（3）对抗钾对心肌的毒性：静脉→10%葡萄糖酸钙10mL
（4）降低血清钾：将细胞外钾+血浆→暂时移入细胞→静脉滴注：胰岛素+5-10%葡萄糖液
紧急时：血透＋腹透→排钾
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