视频中是七个来自全国各地的紫癜性肾炎孩子，和我一个回复网上咨询到深夜，几近崩溃的鬼??人。
新的一年，新年快乐！大家好好活，不要做深夜崩溃的鬼！前几天，南京一个和我同龄的编辑，夜里静静的走了！相信很多人，徘徊在崩溃边缘很久了，保重！各位！没有人容易！没有人轻轻松松！早上起来，摸摸脑袋还在！就是应该快乐的一天！至于是否快乐，看的是自己！和困难无关！
对于紫癜性肾炎，作者参照欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueagainstRheumatism,EULAR)和欧洲儿童风湿病学会(PaediatricRheumatologyEuropeanSociety,PRES)于年制定的儿科共识标准，中华医学会儿科学分会肾脏学组紫癜性肾炎诊治循证指南，以及黎磊石院士和导师刘志红院士主编的《中国肾脏病学》关于成人紫癜性肾炎的分型[6-8][6.OzenS,RupertoN,DillonMJ,etal.EULAR/PReSendorsedconsensuscriteriafortheclassificationofchildhoodvasculitides.AnnRheumDis;65:.7.中华医学会儿科学分会肾脏学组.紫癜性肾炎诊治循证指南()[J].中华儿科杂志,,55(9):-.
8.黎磊石、刘志红.《中国肾脏病学》[M]，人民军医出版社，北京（）:-.];
主要根据患者的临床表现和病理改变，将儿童HSPN分为轻、中、重型，并提出相应治疗方案。在儿童紫癜性肾炎系统诊疗中，强调：（1）精简用药，医师权衡药物利弊提出个体化治疗方案，以最大限度保护肾小管和肾功能；（2）合理饮食，由营养师制定个体化饮食处方，既保障患儿生长发育，又减少过敏机率和激素副作用；（3）适当锻炼，由运动学家帮助儿童制定个体化运动处方，通过运动调节自身免疫系统并提高孩子抵抗力；（4）心理疏导，由专业心理咨询师，针对孩子慢性疾病的忧郁或焦虑心理进行心理干预。
本病发病机制为变态反应，可有两类情况：速发型变态反应、免疫反应。以IgA为主的循环免疫复合物沉积，是过敏性紫癜发病的主要机制。研究表明IgA1的异常糖基化是HSP患者肾脏病易感因子[17]。HSP(IgAV)的特征为含IgA的免疫复合物在组织中沉积。该病的肾脏组织学表现与IgA肾病相同，提示这两种疾病的发病机制可能相似。同样地，在IgA肾病患者和HSP(IgAV)患者中均发现循环中存在高水平的半乳糖缺乏性IgA1亦提示两者具有相同的潜在发病机制[18]。有人观察到感染了腺病毒的双胞胎同时发生了HSP(IgAV)和IgA肾病，该点进一步证实二者存在共同的发病机制。免疫、遗传和环境因素似乎都发挥了一定作用[19]。IgA沉积在HSP(IgAV)和IgA肾病中均很显著，但肾损伤可能至少部分是由直接针对系膜细胞抗原的IgG自身抗体介导的[20]。肾脏疾病的病程与循环抗体的滴度大致平行，且肾脏未受累的HSP(IgAV)患者体内似乎不会出现这些自身抗体[21]。
HSP(IgAV)的特征性表现为白细胞破碎性血管炎，伴受累器官内IgA免疫复合物沉积。紫癜皮损的皮肤活检显示真皮乳头层内的小血管(主要为毛细血管后微静脉)受累。炎症性浸润的主要细胞为中性粒细胞和单核细胞。免疫荧光检查显示IgA、C3和纤维蛋白在受累血管壁内沉积。IgA、C3、纤维蛋白、IgG和IgM(较少见)也可沉积于肾脏的内皮细胞和系膜细胞内[22，23]。
[17.MesteckyaJ,TomanabM,MoldoveanuaZ,etal.RoleofaberrantglycosylationofIgA1moleculesinthepathogenesisofIgAnephropathy[J].KidneyBloodPressRes,,31:29-37.
18.KirylukK,MoldoveanuZ,SandersJT,etal.AberrantglycosylationofIgA1isinheritedinbothpediatricIgAnephropathyandHenoch-Sch?nleinpurpuranephritis.KidneyInt;80:79.
19.RiganteD,CastellazziL,BoscoA,EspositoS.Isthereacrossroadbetweeninfections,genetics,andHenoch-Sch?nleinpurpura?AutoimmunRev;12:.
20.ODonoghueDJ,DarvillA,BallardieFW.MesangialcellautoantigensinimmunoglobulinAnephropathyandHenoch-Sch?nleinpurpura.JClinInvest;88:.
21.ODonoghueDJ,JewkesF,PostlethwaiteRJ,BallardieFW.AutoimmunitytoglomerularantigensinHenoch-Schoenleinnephritis.ClinSci(Lond);83:.
22.YangYH,YuHH,ChiangBL.ThediagnosisandclassificationofHenoch-Sch?nleinpurpura:anupdatedreview.AutoimmunRev;13:.
23.TrnkaP.Henoch-Sch?nleinpurpurainchildren.JPaediatrChildHealth;49:.]
病因：HSP(IgAV)的直接病因往往很难确定，甚至存在多种病因，目前多认为与以下因素有关：感染、药物或食物过敏、疫苗、寒冷刺激、花粉和羽毛、尘螨、昆虫等诱发，还可继发于某些肿瘤[39-41]；日常生活中也发现了多种传染性和化学性触发因素，如油漆、游泳池的氯气等，但不明确这些物质引发HSP(IgAV)的基础病因。
古代医家将前驱感染作为病因进行描述，“葡萄疫者，……由感四时不正之气，郁于皮肤，乃腑症也”——明代医家祁坤《外科大成?卷四?小儿部?葡萄疫》；“此症（指葡萄疫）多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成”——清代医家吴谦《医宗金鉴?外科心法要诀?婴儿部》。年，Levy等报道：大约一半的HSP(IgAV)病例发生于上呼吸道感染之后[42]，Batu等也认为上呼吸道感染是成人（34.3%）和儿童（21.4%）HSP的常见诱发因素[43]。
特别是链球菌引发的感染。其他传染性病原体、疫苗接种和昆虫叮咬也可能为HSP(IgAV)的诱发因素[44]。Robson等[45]对几篇文章进行综述：例HSP患儿中例（62%）有前驱感染史，例HSP患儿咽拭子培养结果GABHS阳性率达24%，例患儿中抗链球菌“O”抗体阳性率为35%。至今文献已报道的病原体众多，细菌有沙门菌、溶血性链球菌、耶尔森菌、军团菌和幽门螺杆菌等，其中A组β溶血性链球菌（GABHS）是最多被注意到的前驱感染病原菌。
患有HSPN的儿童极易受到龋齿和牙周炎的影响，所以必须彻底根除口腔感染病灶，以避免感染的传播[46]；无独有偶，Zieg等[47]也认为：牙原性病灶感染可能是严重的HSPN的触发因素。HSP与肠道微生物群的重要组成和结构变化有关。这些研究结果提高了未来基于微生物的治疗方法的潜力，以改善HSP在儿童中的临床结果[48]。另外，还有微小病毒B19、EB病毒、腺病毒、肺炎支原体、柯萨奇病毒、带状疱疹病毒等前驱感染的报道，其他病原体还包括支原体、阿米巴原虫和蛔虫等。
作者分析例紫癜性肾炎患儿调查问卷显示：从过敏源来看，有15人没有查过敏源。剩下的人中，有44人未查到过敏源，占36%；余下的77人均有不同程度的过敏，占64%；从发病时的诱因来看，无诱因46人占34%。有74人存在上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎等诱因，占54%；余下16人为其它诱因；感染是诱发紫癜的重要因素。
对HSP患儿进行病因学分析，可以在制定个体化治疗方案时有的放矢。对于病因主要是过敏引起者，除了使用抗过敏药物外，粉尘螨过敏者可以用尘螨制剂进行脱敏治疗；查找到食入性过敏原者，要避免食用；昆虫或动物毛发过敏者，要避免接触过敏原；吸入性过敏原，如花粉、油漆、特殊化学物品等，尽量改变环境，以避开过敏原。对于病因主要是感染者，需要查找感染灶和病原菌；除了对症处理以外，如果是细菌感染需要抗菌治疗；如果病毒感染，除了支持疗法以外，可以抗病毒治疗；真菌或滴虫感染，抗病原菌治疗也尤为重要。对于龋齿要及时进行窝沟封闭等处理，牙周炎要及时彻底治疗以避免病情加重；对于长期腹泻的患儿，调节菌群失调至关重要。
病史：通过分析患儿的年龄、性别、临床表现、既往病史和家族史，通常能确定紫癜最可能的原因。严重感染是儿童紫癜的一个重要原因，常伴有发热。既往有无过敏性疾病，如幼儿期湿疹，婴幼儿哮喘，荨麻疹，喘息性支气管炎，过敏性咳嗽，过敏性鼻炎，支气管哮喘等。家族史，家族中有无过敏体质，有无多个男性和女性家族成员的出血或瘀伤病史。环境因素，如居家新装修、临近化学工厂、附近发现奇特花草树木等特殊生活环境。作者分析例紫癜患儿调查问卷显示：从过敏性遗传史、肾病遗传史来看，人既往无明确过敏史，占84%。家庭长辈中有肾病者5人占4%。家庭长辈中有过敏史的19人占14%。
临床表现：HSP(IgAV)的临床表现是由IgA沉积于血管壁和肾小球系膜区所致，经典四联征包括：（1）既无血小板减少也无凝血病的患者出现可触性紫癜；（2）关节炎/关节痛；（3）腹痛；（4）肾脏病。四联征可在数日至数周内以任何顺序、在任何时间发生[52]。
肾脏受累通常在全身性症状后几日至一个月内出现，但并不能通过肾外受累的严重程度对肾脏受累进行预测。Jauhola等对例过敏性紫癜患儿进行了前瞩性研究，其中75%的患者以皮肤紫癜作为初始症状，平均早于关节或胃肠道表现4天；关节症状、腹痛、黑便、肾炎和紫癜复发分别占所有患儿的90%、57%、8%、46%和25%；位男孩中17位患睾丸炎，占14%[53]。本组资料为紫癜性肾炎患儿，均存在皮肤紫癜症状，以双下肢对称性出血性皮疹最多见；伴胃肠道症状82例（68.3%），关节痛62例（30.8%），其中消化道出血23例（19.2%）；肉眼血尿17例（14.1%）。Lee等[54]在名HSP患者中出现胃肠道和关节症状者分别为（75.0%）和（69.8%）；其中有57名患者（26.9%）与肾脏有关，10名患者（4.7%）患有肾病综合症。在严重胃肠道症状和7岁以上的患者中，肾受累和肾病综合征的发生率明显较高。大多数患者（88.7%）使用类固醇治疗。
体格检查：对儿童的总体状况进行一般检查，有助于明确诊断和鉴别诊断，并指导进一步处理。如身高和体重，反应儿童发育和营养状况：对于瘦弱的儿童，除了检查血清白蛋白、血脂、电解质以外，甲状腺功能和甲状腺，左肾静脉等超声学检查也需要完善；肥胖的儿童，要评估肥胖指数，尤其激素治疗过程中，要重视脂肪重新分布带来的皮下纤维层断裂、钙质流失导致股骨头坏死等风险。存在紫癜病变且一般状况差和/或血流动力学不稳定的患儿需要迅速进行评估，以确定其潜在病因。
实验室检查：作者根据国内外文献，指出儿童HSP(IgAV)患者的初始筛查试验应包括：
1、血常规、血生化，自身抗体（包括ANA，抗ds-DNA抗体，自身抗体谱，心磷脂抗体），免疫球蛋白，补体，淋巴细胞亚群（CD4/CD8,CD20,Treg），ANCA（C-ANCA,P-ANCA和mpo-ANCA及PR3-ANCA），冷球蛋白。
2、尿检：尿沉渣+蛋白定量，肾小管损伤标志物，尿渗透压，C3、a2-M。
3、粪常规+隐血检查。
4、乙型肝炎和（或）丙型肝炎病毒阳性者查HBV-DNA和（或）HCV-RNA。
5、胸片，肝胆脾胰、双肾B超、左肾静脉B超。
病理学检查：肾活检：对于HSPN患儿，可行肾组织活检确诊，国内对于继发性肾小球疾病大多主张肾活检后根据病理改变来确定治疗方案，但是国外学者认为这项侵入性检查通常仅用于诊断不明确或肾脏受累更严重的患者，不建议常规应用于HSPN患儿。Ozen等认为HSPN患儿在下列三种情况下可以行肾活检明确病理：1、激素治疗八周后仍存在明显蛋白尿者；2、肾病综合征表现者；3、存在肾功能不全者[79]。肾脏受累证据有限(如短期镜下血尿、短期肉眼血尿或轻度蛋白尿)的患者一般不需进行肾活检也不接受特定治疗，但必须密切随访有关蛋白尿恶化或肾功能受损的情况[80]。
HSPN的病理特征为免疫荧光显微镜下IgA在系膜沉积，与IgA肾病的表现相同；可能还显示肾小球中的IgG、IgM、纤维蛋白原和C3沉积，而C1q免疫荧光染色呈强阳性则应提示可能为狼疮性肾炎，临床有紫癜性肾炎患儿后期罹患狼疮性肾炎的病例[81]。
光学显微镜可观察到一系列的肾小球变化，从孤立性系膜增生、局灶性和节段性增生到严重的新月体性肾小球肾炎不等。电子显微镜通常可在系膜区发现电子致密沉积物，偶尔会延伸至周围的毛细血管袢。除了严重的、持久的肾外症状和年长等因素以外，发病初期的临床表现和组织学改变一般预示着长期的肾脏损伤[82]。肾脏损伤临床表现的严重程度通常与肾活检所见具有相关性[83]；例如，仅有无症状血尿的患者通常仅存在局灶性系膜增生，而有蛋白尿的患者表现为更明显的细胞增殖，若为肾性蛋白尿，则可能有新月体形成[84]；这些观点证实了作者在后文中对HSPN病理变化进行临床评估的可行性。HSPN病理特点大多根据肾小球新月体形成、袢坏死或慢性病理病变：如纤维细胞性新月体、肾小球硬化、和间质纤维化进行评估[85]。
细胞性新月体是指鲍曼腔内有至少两层增生的细胞，这是炎性肾小球肾炎的标志，也是重度肾小球损伤的组织学特征。一般而言，肾衰竭的严重程度及肾小球肾炎的其他临床表现(比如高血压、水肿)与含新月体肾小球的百分比相一致[86]，纤维细胞性新月体是在细胞性新月体基础上，出现纤维化而成。
中华医学会儿科学分会肾脏学组病理分级如下[7]：肾小球病理分级：Ⅰ级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a.局灶节段；b.弥漫性；Ⅲ级：系膜增生，伴有50%肾小球新月体形成和(或)节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可为：a.局灶节段；b.弥漫性；Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50%～75%的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶节段；b.弥漫性；Ⅴ级：病变同Ⅲ级，75%的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶节段；b.弥漫性；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。肾小管间质病理分级：(－)级：间质基本正常；(＋)级：轻度小管变形扩张；(＋＋)级：间质纤维化、小管萎缩20%，散在炎性细胞浸润；(＋＋＋)级：间质纤维化、小管萎缩占20%～50%，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润；(＋＋＋＋)级：间质纤维化、小管萎缩50%，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润。作者分析肾组织病理学检查的72例患儿，病理分级集中在Ⅱ级和Ⅲ级，其中病理分级为Ⅱ级的患儿31例，占46.3%；病理分级为Ⅲ级的患儿36例，占53.7%。
紫癜性肾炎作为继发性IgA肾病的一种，IgA肾病牛津分类需要了解，包括：系膜细胞增生（M），内皮细胞增生（E），节段性硬化或粘连（S），肾小管萎缩或肾间质纤维化（T）；虽然该方法表示不适合HSPN病理分类，但有研究表明[89]，牛津分类法对有HSPN的儿童是有效的，S和T病变可以用来评估HSPN的肾脏结果，而这些评估不受当前可用治疗的影响；在预测治疗反应和肾脏结果时，M、E和C的损伤值值得进一步研究。Nasri也认为：HSPN和IgA肾病有共同的发病机理和组织病理学改变，牛津分类法可以帮助预测HSPN的长期预后[90]。
对于HSPN患儿是否需要肾组织活检，作者认同国外学者的意见，主张仅对于重症患儿进行肾穿刺活检。原因在于HSPN病程较长，复发率高；随着病程进展，病理可能出现变化；儿童肾活检手术难度大、风险高，医院不能开展；部分患儿属于肾活检禁忌症等原因；需要临床医生在诊疗过程中，对患者进行多次病理评估，提出治疗方案；后期复发或疗效欠佳时，仍需对患儿病理进行评估以延续或改变治疗方案。为了提供病理评估依据，作者结合临床经验、国内外文献和病理分类方法，提出儿童HSPN病理评估特点如下：
1.光学显微镜所见：（1）系膜细胞局灶性和节段性增生，系膜区增宽，以轻中度多见；（2）大量尿蛋白者可见新月体，多在20%以下，早期为细胞性新月体，后期可见纤维性新月体，甚至基底膜分层的改变；偶有肾小球硬化；（3）肉眼血尿者多见内皮细胞增生；（4）肾小管一般轻度损伤，可见刷状缘脱落，慢性病例可见小管间质纤维化。
2.免疫荧光：IgA沉积，IgG可能沉积，反复复发者IgM可见沉积，血补体低的，可见补体C3，激素不敏感可见C1q沉积，需排除狼疮性肾炎。
3.电镜所见：系膜区电子致密沉积物沉积，偶尔会延伸至周围系膜旁区的毛细血管袢；大量蛋白尿者可见足细胞损伤，出现足细胞空泡变性、足突融合甚至脱离。
长按上方
推荐文章
热点文章
