病例介绍
第1回肾损伤来急诊
患者年龄：38岁
患者性别：女
简要病史：
因反复跌倒、头晕2天急诊。患者近来持续呕吐。患者自述无胸痛、无呼吸急促、无排便习惯改变、无排尿困难或血尿。
既往史：
儿童时期有反复的尿路感染史。患者肥胖、高血压、高脂血症、2型糖尿病、痛风、慢性肾病、骨关节炎、过敏性鼻炎。
用药史：钙剂与维生素D、阿米替林、氨氯地平、奥美拉唑、辛伐他汀、地氯雷他定5年；奥利司他6个月。
医院体检：肌酐μmol/L，eGFR40ml/min/1.73m*2，BUN5.5mmol/L。
体格检查：血压64/40mmHg，心率次/min，体质指数43kg/m*2。
急诊血清肌酐μmol/L，eGFR3ml/min/1.73m*2，血尿素氮（BUN）57.8mmol/L，血钾8.1mmol/L。
急诊肾脏超声显示右肾缩小和左肾大小正常，无肾积水或明显梗阻。肾脏实质变薄，肾脏实质的回声增强。
接诊后，该患者的印象性概括如下：
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第2回抗休克降血钾
液体复苏：晶体液补入，总液量达到4L时，血压仍低（收缩压＜80mmHg）。
多次胰岛素和葡萄糖治疗，血清钾依旧很高（7.7mmol/L）。
而且，复查肌酐水平，未下降。
鉴于这些情况，患者随即被转至ICU。
（1）去甲肾上腺素升高血压；
（2）连续性静脉-静脉血液透析滤过。
患者血压开始回升，去甲肾上腺素停药24小时后，收缩压仍可以保持在mmHg。血钾接近正常。但尿量仍低（每小时30ml），而且肌酐水平仍未恢复正常。
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第3回肾活检草酸盐
进一步检查，血培养和尿培养均为阴性，未见管型，本周蛋白阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体（包括Ro、La、Scl-70和Jo-1）和HIV抗原检测均为阴性。血清免疫球蛋白和补体水平均正常。肾活检可见轻度小管萎缩，局灶性急性肾小管坏死和轻度间质纤维化。多个肾小管内可见草酸盐结晶。
A为偏振光下所见，B为正常染色。
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第4回草酸尿减肥药
进一步评估遗传性乙醛酸代谢障碍性疾病的可能，实验室检查（乙醇酸尿、L-甘油酸尿、基因检测）提示继发性高草酸尿。
因此奥利司他被怀疑是最可能的原因。
随即要求患者停止使用这种药物。
每天服用一次50mg的维生素B6。
患者的肾功能恢复有限，靠透析治疗维持，目前仍在随访中。
病例述评
此例患者表现为低血压以及对液体复苏无反应的急性肾损伤。接诊时，医生曾考虑药物肾毒性是导致肾损伤的一个重要原因，停用相关药物往往会令患者病情迅速好转，应进行优先评估。质子泵抑制剂（奥美拉唑最常见）可能导致急性间质性肾炎，通常发生在起始用药后的几个月内，但考虑到患者已经使用此类药物多年，可能性较低；梗阻（如结石或血管）导致的急性肾损伤，也应常规考虑，但超声未显示梗阻或肾结石证据。肾脏超声检查排除了梗阻，相关检查不提示肾小管、间质或血管疾病，肾活检提示为草酸性肾病，进一步检查确认为继发性，最有可能由奥利司他引起。奥利司他是一种非处方药，人们的印象是非处方药一般都是比较安全的，通过这个病例，要对非处方药的用药安全提高警惕，非处方药也一定要按照说明书用药，了解其注意事项。
奥利司他是怎么起减肥作用的？
奥利司他是长效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，能阻止甘油三酯水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，使其不被吸收。简而言之，奥利司他通过减少肠内吸收的膳食脂肪量促使体重减轻。
▲脂肪酶抑制剂的作用机制
脂肪酶存在于消化道中，能把食物中脂肪分解为更小的可供人体利用或储存的成分。做为一种脂肪酶抑制剂，阿利对脂肪酶起抑制作用。当就餐时服用阿利，食物中约有30%的脂肪不被分解，并通过排便直接消除。
奥利司他为什么能引发高草酸尿？
因为这种药物带来的脂肪吸收不良会导致肠内脂肪酸增加，而这些脂肪酸与钙的竞争性结合可能导致肠内草酸盐吸收增加、草酸盐经肾脏排泄增加（继发性高草酸尿）以及肾小管草酸钙沉积的趋势。
奥利司他药品说明书中明确提及：“奥利司他可能增加服用者尿结晶的风险，有肾功能不全风险的患者在服用奥利司他过程中应监测肾功能，有高草酸尿和草酸钙肾石病病史的患者服用奥利司他时应谨慎。”
在本病例中，患者因使用奥利司他引起了继发性高草酸尿症，并且最终导致终末期肾功能衰竭。继发性草酸肾病通常诊断较晚，此时实质内通常已发生了不可逆的改变，如间质浸润、肾小管损伤、血管细胞增殖等。既往病例分析表明，半数以上的继发性草酸肾病患者最终接受了肾脏移植，无完全康复患者。
维生素B6为什么能防治草酸钙肾结石？
维生素B6有助于预防草酸钙肾结石（80%的肾结石患者）。肾结石中以草酸钙结石居首，草酸和钙结合后在尿液中沉淀下来就形成结石，这时最简单的化解方法就是拿柠檬酸和草酸竞争，活性大的柠檬酸先和钙结合后就不会形成沉淀。
维生素B6除了促使柠檬酸在尿液中与钙结合外，身体缺乏维生素B6还会导致身体加大草酸的排泄增加。
在人类，如果饮食中缺乏维生素B6，内源性（非食物，来源于身体代谢）草酸的排泄增加，尿液中的草酸排泄量会增加。草酸钙结石患者每日服用维生素B6时，可以降低尿液中的草酸排泄量。
近年发现，服用大剂量的维生素B6能够明显地降低泌尿系结石形成的危险性，维生素B6既可以降低内源性草酸的排泄，还可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。
英语朗读
A55-year-oldwomanwithahistoryofchronicrenalinsufficiencypresentedtotheemergencydepartmentwithrecurrentfalls,dizziness,andlethargyoveraperiodofseveraldays.Shehadbeenvomitingrepeatedlyduringthistimeandwasunabletokeepdownliquidsorfood.
Onexamination,thepatient’sbloodpressurewas64/40mmHg,andtheheartratewasbeatsperminute.
Theserumcreatininelevelwasμmolperliter,andthepotassiumlevelwas8.1mmolperliter.
Theurineoutputwasonly5to15mlperhour.
MedicationsonadmissionwerecalciumwithvitaminD,amitriptyline,amlodipine,omeprazole,simvastatin,orlistat,inhalers,anddesloratadine.
Shehadbeentakingallthemedicationsexceptorlistatforyears.Shehadrestartedorlistat6monthsbeforethispresentation.
Onrenalultrasonography,therewasnoevidenceofhydronephrosisorovertobstruction.
Intheemergencydepartment,thepatientreceived4litersofintravenouscrystalloidsolution,butherbloodpressureremainedlowandhercreatinineleveldidnotdecrease.Herserumpotassiumlevelremainedhighdespiterepeatedinfusionsofinsulinanddextrose.
Theabovetestsessentiallyruledoutthemajorityofintrarenalcausesforthispatient’spresentation.
Arenalbiopsyrevealedoxalosis.
Resultsofsubsequenttestingwereconsistentwithsecondaryhyperoxaluria,whichwasmostprobablytriggeredbyorlistatuse.
上面这段英文朗读在本
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