细胞学作为侵袭性小、安全性高的一种检查手段已经越来越广泛的应用于北京兽医的犬猫临床检查中。细胞学可以对肿大的器官、肿物、囊肿进行初步评估，并提供更多的诊断线索以供我们进行进一步诊断和治疗。本文主要围绕泌尿系统细胞学进行讨论。
01
肾脏正常解剖及组织
肾脏最小功能单位为肾单位，包括肾小球和肾小管系统。肾小球为有孔内皮形成的毛细小管，并于肾小管表皮细胞紧密接触。肾小球包括乳头、基底膜、特异性表皮细胞，如足细胞，从而构建起肾脏的过滤屏障。肾小管分为几段近曲小管、亨利氏套（上升和下降支）、远曲小管、集合管。由于功能的不同，肾小管的上皮细胞变化较多，近曲小管是带绒毛的立方形单层细胞，远曲小管是柱状无绒毛复层细胞。肾盂和肾盏细胞层为尾状移行细胞。相同的，输尿管、膀胱、尿道黏膜几乎只有移行上皮覆盖。肾间质组织为结缔组织（间质细胞）、广泛的毛细血管网、淋巴组织以及平滑肌细胞。
02
特殊采样方法
采样方法为直接肿物穿刺FNA和导尿管采集膀胱三角区样本。猫上，通过手捏住肾脏经皮盲穿可取得足够样本来做细胞学检查，但是这种方法最好用于弥散性肾肿大，如果为局部肿大或病变，该方法很可能穿不到，而且会有穿刺到大血管的风险。因此超声引导下FNA创伤最小，出现并发症几率最小。主要潜在并发症为出血，所以操作前要检查凝血功能。仰卧保定，如果肾病变为双侧，则穿刺左肾尾部，因为可以避免碰到肠道和胰腺。针的方向为皮质尾侧，进针角度为侧向，以避免刺中大血管。
操作时要注意避免刺中肾盂。开始先使用25-27G，也就是橙色、褐色或灰色的针头，如果无法采集足够样本，需要更换孔径更大的针。最好是多处穿刺快速推片染色镜检。无论肿物类型为何，都需要穿刺肿物中心和外周。经常肿物中心为坏死灶或炎性细胞。
尽管脓性炎症和坏死与恶性肿瘤相关但其也会掩饰原发病因。因此需要多点穿刺肿物的不同位置来收集足够的细胞视野来最大程度的区别原发和继发炎症。如果采到样本为液体可以立即涂片，剩下的加入EDTA以避免凝集。可后续离心沉淀物涂片，尤其是当细胞含量少时。
细胞学可快速诊断病原微生物和肿瘤。膀胱内肿物可直接超声引导穿刺或导尿管采样获得。偶尔尿沉渣染色也可获得肿瘤细胞，但几乎无法诊断肿瘤。导尿管采样可获得足够的细胞，但采集到的大部分为表皮细胞和反应性上皮细胞。因此该方法会导致假阴性细胞学结果。尽管有几例由于超声引导穿刺导致肿瘤细胞移植到腹壁的，但这样的并发症罕见。
03
非肿瘤病变
肾脏
1.囊肿：肾囊肿可能是先天的也可能是后天的，单个或多个。壁薄内含液体，通常为粘液或水样，透明或淡黄色的。通过细胞学、病史、超声检查可诊断囊肿，尤其是多囊肾。但只有在有必要使用细胞学来区别囊肿、脓肿以及肿瘤或其他原发性囊性疾病时才会用到。细胞学上，囊肿细胞量小至中量，粘稠的蛋白质背景。有核细胞以活跃的巨噬细胞为主，有很多大空泡经常包含粉色分泌物质，如果疾病形成过程中伴有出血，巨噬细胞内还可能包含亚铁血红素降解产物、铁血黄素、胆红素结晶。一些肿瘤的病程中会有囊肿的阶段，但肿瘤细胞不一定会脱落至内涵的液体中。因此对更固体化的囊性结构进行穿刺检查十分必要。
2.晶体：肾脏穿刺中很罕见到晶体。一旦出现对于诊断肾脏中毒就非常有价值了。草酸是种乙二醇的代谢产物，会在肾小管以草酸钙结晶的形式出现。细胞学上显示为透明的结晶，长方形边缘参差不齐（图1）。
▼图1:犬肾脏FNA细胞学上显示为透明的草酸钙结晶
长方形边缘参差不齐。
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这些结晶在偏光下很容易发现。急性肾脏疾病以及肾小管内结晶也与由于变质的宠物食物导致的肾脏中毒相关。淡黄色至金黄色，圆形至哑铃型结晶可在肾脏组织病理以及尿沉渣中发现。这些结晶提示三聚氰胺和三聚氰酸复合沉积，更早一些的研究也会讲这些结晶与霉菌中毒相关联。
3.炎症：肾盂肾炎是种感染性肾小管间质性疾病。明显的化脓性炎症很容易通过细胞学诊断，特征为大量的中性粒细胞伴有分散的活跃的巨噬细胞。经常出现退行性中性粒细胞。当潜在病因为细菌时，可发现细胞内细菌，包括分枝杆菌。不管是否存在细菌都要做细菌培养和药敏实验。同样的，全身性原藻性（如佐普氏原藻），真菌（如隐球菌、曲霉菌），原虫类（如利什曼原虫），以及阿米巴感染都可能只出现在肾脏，可通过细胞学诊断，这些的细胞学特点为混合炎症，肾小管细胞簇以及生物体。FNA获得的样本可以送检做真菌培养以及其他诊断实验（如PCR）。最后猫FIP不常通过细胞学诊断。穿刺出现脓性肉芽肿性炎症，伴有嗜碱性蛋白背景。判读需要结合明确临床症状和其他实验室检查。
膀胱及尿道
膀胱增生或良性肿物不常见，但是为膀胱疾病重要的一部分，其易与恶性肿瘤混淆。息肉性膀胱炎特点为炎症、上皮组织增生、发展为非肿瘤性肿物。与大部分膀胱疾病一样，患犬会表现出血尿或反复性尿道感染。不像移行细胞癌，该病变常出现于腹头侧，而非三角区。移行细胞癌和良性移行细胞息肉均会有大片细胞脱落，并伴有轻度多型性。细胞核通常大小均一，粗糙。移行细胞性乳头状瘤也会出现均一的成团的移行上皮细胞。这些细胞立方型到多边形不一，轻度细胞核大小不一，核质比升高。细胞学不能区分增生、息肉和乳头状瘤，因为持续的泌尿道问题会导致细胞瓦解，使我们对细胞形态的观察造成混淆。
04
肿瘤
肾脏
原发肾脏肿瘤犬猫均罕见。肿瘤可来源于上皮、间质或混合来源的胚芽组织。犬猫绝大多数原发肾脏肿瘤为恶性上皮性肿瘤（肾细胞癌、移行细胞癌以及腺癌）。其他肿瘤包括纤维瘤、肉瘤（包括血管肉瘤，纤维肉瘤，骨肉瘤等）、肾胚细胞瘤。肾脏淋巴瘤常见于猫，可能肾脏原发或多中心性转移至肾脏。
1.肾细胞癌：一般来说，肾细胞癌特点为细胞量大，细胞大小多变，连接不紧密的簇状。（图2）
▼图2:犬肾脏FNA细胞学显示肾细胞癌特点为细胞量大，细胞大小多变，连接不紧密的簇状。
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由于单个细胞数量多，肾细胞癌中还能偶见圆细胞，会导致误判为肾胚细胞瘤、圆细胞瘤或神经内分泌源性肿瘤。细胞通常为立方形，轻度或偶见细胞大小不一或细胞核大小不一。细胞通常核质比多变，多数细胞包浆深蓝染，细胞核圆形至多边形。多种副肿瘤综合征会出现于肾细胞瘤包括肥大性骨病、白细胞增多症、红细胞增多症。
2.移形细胞癌：小片脱落细胞，细胞间联系不紧密或散落分布。单个细胞较大，可呈现立方形、多边形甚至纺锤形。移行细胞核质比多变，也常表现出恶性标志，如细胞大小不一，细胞核大小不一，细胞核多形性，核仁突出、多核仁（图3）。TCC常出现粉色均匀的细胞质以及胞质内包含物。
▼图3:犬膀胱移形细胞癌导尿管采样细胞学显示核质比多变，细胞大小不一，细胞核大小不一，细胞核多形性。
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3.肾胚细胞瘤：肾胚细胞瘤细胞学则包含多种细胞，包括胚细胞、上皮细胞以及间质细胞。通常为胚细胞和上皮细胞主导，单个脱落或成片脱落，但联系不紧密。和肾细胞癌一样，该肿瘤会模仿圆细胞肿瘤（如淋巴瘤或神经内分泌源性肿瘤）。细胞通常为多边形至立方形，高核质比，缺乏淡蓝色包浆，轻度细胞大小不一，细胞核大小不一。通常缺乏恶性标志，经常需要组织病理和免疫组化来确诊。
4.肾脏淋巴瘤：穿刺通常可获得特点一致、大的、幼稚的淋巴细胞。背景中可能有破碎的淋巴细胞，称作“污点细胞”。肿瘤化的淋巴细胞经常表现为中度至显著的多形性，细胞核松散，少至中量的嗜碱性细胞质，偶见核仁突出。
5.肾肉瘤：通常脱落细胞少，分散分布的纺锤形细胞或不定数量的聚集。核质比高，细胞质量少，中至深染蓝色，经常出现细长的细胞质、圆形、椭圆形、多边形细胞核伴随核仁突出。细胞大小不一，细胞核大小不一。单独细胞学无法区别转移性肉瘤和来源于肾血管或平滑肌的肉瘤。
输尿管
输尿管原发性输尿管肿瘤非常罕见，由膀胱肿瘤（尤其是TCC）侵袭导致的输尿管肿瘤更常见。文献中只有15例犬原发性输尿管的报道，主要为良性肿瘤，原发性纤维上皮息肉。
膀胱和尿道
犬猫膀胱肿瘤少见。最常见的犬猫膀胱肿瘤为TCC。鳞状细胞癌，肌肉源性恶性肿瘤如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤，淋巴瘤，转移性肿瘤比较少见。TCC犬上最常见发病于膀胱三角区。细胞学表现和肾脏TCC相似，高等级或大肿物的病例大多数可通过细胞学诊断。
医生简介
胡璠
北京农学院
临床兽医学硕士
擅长小动物皮肤科、肿瘤科，细胞学。
曾接受北京小动物医师大会继续教育培训，北京小动物医师大会课程培训。
曾获得福来恩杯青年兽医论文比赛学术奖。
胡璠赞赏
