患者女，62岁。维持性血透4年余，右下肢疼痛1天，发热1小时。
患者4年余前无明显诱因下出现夜尿增多伴泡沫尿，无尿频尿急尿痛，无尿不尽感，无尿线中断。多次于我院查肌酐升高，多在-μmol/L，诊断为“慢性肾功能衰竭”，.08.12于我院行“左上肢头静脉-桡动脉人工动静脉内瘘成形术”后维持性血透，平素无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，患者1天前出现右下肢瘙痒，抓破后疼痛，呈胀痛，无右下肢发凉、麻木，无胸闷心悸气促，无呼吸困难，无咳嗽咳痰咯血，无腹痛腹泻，无呕血黑便，1小时前出现发热，体温39.2℃，无畏寒寒战。查体：右下肢肿胀，双下肢足背动脉搏动正常。门诊拟“2型糖尿病：2型糖尿病性肾病，慢性肾脏病5期，2型糖尿病性视网膜病变；高血压病3级：高血压性心脏病；发热待查：皮肤软组织感染？血流感染？”收住入院。
患者双下肢对比照：
右下肢局部水肿渗液：
入院后实验室检查：CRP:mg/L，WBC:12*/L，N%:97.0%，BNP:.6pg/ml，尿素氮：27.6mmol/L，肌酐：μmol/L，空腹血糖：9.97mmol/L。
处理措施：1.完善各项检查，如血培养；2.头孢哌酮舒巴坦钠针1gq12h抗感染。
血培养16h报阳：
血培养瓶直接涂片为：
口头报告：革兰阳性链球菌。
临床加用万古霉素mgqd静滴抗感染。
血平板细菌培养48h图片：
经鉴定为化脓性链球菌，药敏结果为：
调整抗菌药物方案：阿莫西林克拉维酸钾1.2gqd联合莫西沙星0.4gqd抗感染，患者由于化脓性链球菌感染所致的快速进展性感染，拒绝血液净化，最终入院后7天，多脏器衰竭放弃治疗，自动出院。
讨论：化脓性链球菌是致病性最强的链球菌，约90%以上的链球菌感染是由A群链球菌引起的。所致疾病大致分为三类：化脓性、中毒性和变态反应性。化脓性如皮肤组织感染、脓肿、丹毒、淋巴管炎、蜂窝织炎、咽炎、心内膜炎、脑膜炎等；中毒性如猩红热。变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、风湿热等。化脓性链球菌可导致快速进展性感染或严重感染，或葡萄球菌毒素休克综合征，血流感染患者死亡率高。化脓性链球菌对青霉素G或V、大环内酯类、糖肽类抗菌药物、氨基糖苷类、利奈唑胺、克林霉素、喹诺酮类普遍敏感，首选青霉素（大剂量）联合氨基糖苷类或者克林霉素。坏死性链球菌感染时，需要早期积极的抗生素治疗和外科清创、引流。
本例患者基础疾病多，合并血流感染，以及患者拒绝透析，治疗效果不理想；另外，针对维持性血透伴化脓性链球菌血流感染患者，多少剂量的青霉素为合适是值得探讨。
参考文献：
1.MayAKStaffordREBulgerEM,HeffernanD,GuillamondeguiO,BochicchioG,EachempatiSR;SurgicalInfectionSociety.Treatmentof
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