周一早交班链球菌感染那些

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病情播报患儿男，10岁，以“间断发热27天，眼睑肿23天，腹泻、呕吐3天”入院。查体：血压84-95/39-50mmHg，双侧眼睑水肿，心率-次/分，心前区可闻及II/6级收缩期杂音及心包摩擦音。病初有化脓性扁桃体炎病史，病程中有髋关节及膝关节疼痛史。辅助检查：CRPmg/L，血沉70mm/h，ASOIU/ml，补体C30.16g/L；心脏彩超：左室壁稍厚，左室射血分数60%，二、三尖瓣关闭不全，极少量心包积液；Holter：窦性心律，窦性心动过速，PR间期延长。家族史：患儿爷爷有风湿性关节炎病史。外院先后予阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南及利奈唑胺抗感染。诊断：休克失代偿期、肾小球肾炎、风湿热、风湿性心脏病、肺炎等。入院后继予美罗培南联合利奈唑胺抗感染、丙球冲击治疗，醋酸泼尼松调节免疫，目前患儿体温正常，心率、血压逐渐稳定。

时间：年9月30日

主讲人：周伟住院医师

参加人员：感染内科全体医护

A族链球菌感染

一、概述

A族链球菌（GroupAstreptococcus,GAS），也叫化脓性链球菌（Streptococcuspyogenes），为革兰阳性菌，是引起咽炎扁桃体炎的主要病原体。唯一已知的贮存处是人类宿主的皮肤和黏膜。患者及带菌者是主要传染源，人群对GAS普遍易感。

图1A族链球菌

二、ASO升高判读

GAS感染人体后，B淋巴细胞会产生抗链球菌溶血素“O”，也就是ASO(antistreptolysinO)，测定此抗体可用作诊断性检查。ASO在链球菌感染后7-10天开始升高，急性感染后2-3周达到高峰，而后3-6个月达稳定，6个月后逐渐下降。ASO检查的正常值范围是很难确定的。ASO正常值上限的影响因素包括年龄，感染部位，地理区域，季节，抗生素或激素治疗。ASO阳性还可见于：高脂血症、样本被细菌污染、正常人群非特异性抗体、C族或G族链球菌感染、结核感染、活动性的病毒性肝炎、高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳性、多发性骨髓瘤。ASO阴性还可见于：感染潜伏期、感染恢复期、链球菌感染相关肾小球肾炎后、糖皮质激素或其他免疫抑制剂使用、抗生素早期使用。WHO建议GAS急性咽炎诊断的金标准是咽拭子培养或快速抗原检测，而不是ASO检测。WHO建议10-14天复查ASO，ASO如果有4倍滴度升高，提示有近期的GAS感染。ASO联合检测抗DNA酶B和链球菌抗透明质酸酶抗体等可提高血清学检测的阳性率协助诊断GAS感染。

三、临床表现

1.化脓性疾病：包括局部皮肤软组织感染、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、淋巴结炎、乳突炎、肺炎、脓胸、败血症及心内膜炎等。

2.中毒性疾病：包括猩红热及链球菌毒性休克综合征。

3.变态反应性疾病：包括急性风湿热、风湿性心脏病、链球菌感染后肾小球肾炎、链球菌感染后关节炎、链球菌感染后葡萄膜炎、链球菌感染后皮肤血管炎、链球菌感染相关儿童自身免疫性神经精神障碍等。

图2化脓性扁桃体炎

四、治疗

综合讨论的各种因素，单纯ASO升高不代表一定有GAS近期感染，需要具体情况具体分析。

1.急性GAS咽炎的推荐治疗（表1）表1急性GAS咽炎的推荐治疗

2.GAS咽部携带

对于大多数咽部携带的GAS，不推荐使用抗生素进行根除治疗，但有以下几种情况需要考虑根除GAS治疗：（1）急性风湿热或链球菌感染后肾小球肾炎的地区性暴发（2）GAS咽炎的群体暴发（3）急性风湿热的家族史（4）尽管恰当治疗，几周之内家庭中有症状的GAS咽炎多次发作。有研究报道最有效治疗是克林霉素口服，30mg/kg*日（一天剂量最大mg）,3次/日。

3.链球菌感染中毒休克综合征

选择青霉素和克林霉素联用，静脉用药直至病人无发热、无休克症状、血培养阴性。治疗周期基于原发感染部位持续的时间。

4.其他感染

如心内膜炎，肺炎，脓肿，败血症，脑膜炎，关节炎，骨髓炎，丹毒，坏死性筋膜炎，新生儿脐炎，治疗时间延长（2-6周）。有心脏瓣膜移植的病人，推荐进行感染性心内膜炎的预防。如果已经使用青霉素进行急性风湿热的二级预防，还需加用一种抗生素用于感染性心内膜炎的预防。

5.急性风湿热二级预防（表2）

表2急性风湿热二级预防

6.链球菌感染后反应性关节炎

该部分病人需监测有无心脏炎，时间为1-2年。如果发生心脏炎，应考虑患有急性风湿热，应该按照急性风湿热二级预防治疗。

附：急性风湿热（Acuterheumaticfever，ARF）的诊断标准

急性风湿热以感染后出现相应临床表现为特征，采用年Jones标准确立，诊断性评估包括做检查以确诊GAS感染、评价急性期反应物以及评估心脏功能（附表1）。若患者有前驱GAS感染的证据，则符合2项主要表现或符合1项主要表现＋2项次要表现足以诊断为ARF首次发作。有ARF病史的患者存在以后再次感染时再发作ARF的风险，重复发作时更可能发生重度心脏受累。对于这些患者，符合2项主要表现、1项主要表现＋2项次要表现或者3项次要表现，就足以诊断为复发性ARF。所有患者都要接受心脏评估，即使没有心脏炎的临床证据亦是如此。

附表1修订的Jones诊断标准

备注：a:如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为1项次要表现；b：如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为1项次要表现。特殊情况：①舞蹈症可作为风湿热的惟一表现②潜在的心肌炎可以是风湿热数月后的惟一表现③部分复发患者达不到上述标准。

双语导读主持人：宁雪

本周新词

rheumatic[ru?m?t?k]风湿的

Streptococcus[?strept??k?k?s]链球菌

nonsuppurative[n?ns?pj?r?t?v]非化脓性的

Acuterheumaticfever(ARF)isanonsuppurativesequelaofgroupAStreptococcus(GAS)pharyngitisthatoccurstwotofourweeksfollowinginfection.Thefivemajormanifestations(majorJonesCriteria)ofARFaremigratoryarthritis(predominantlyinvolvingthelargejoints),carditisandvalvulitis(eg,pancarditis),centralnervoussysteminvolvement(eg,Sydenhamchorea),erythemamarginatum,andsubcutaneousnodules.Thefourminormanifestations(minorJonesCriteria)arearthralgia,fever,elevatedacutephasereactants,andprolongedPRintervalonelectrocardiogram.ThediagnosisofARFisestablishedonclinicalgrounds.TheprobabilityofARFishighinthesettingofGASinfectionfollowedbytwomajorcriteriaoronemajorandtwominorcriteria.Thecriteriaaremodifiedslightlyforpatientsinmoderate-tohigh-riskpopulations.Themost

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