儿科医生的执业过程中，最重要的一环就是抗菌治疗，在儿科医生的抗菌谱中，链球菌绝对是重头戏，笔者总结了儿科链球菌感染相关问题。
1.什么是链球菌？
链球菌广泛分布于自然界，大多数不致病，引起致病的主要是A群链球菌，肺炎链球菌。根据链球菌细胞壁的抗原结构不同，根据血清群可分为A-H,K-V共计20个群[1]。根据链球菌在血清琼脂平板上的繁殖后溶血不同分为α溶血，β溶血，不溶血链球菌。
临床中最常见的致病性链球菌—化脓性链球菌，按照生物学特性讲就是A群β溶血链球菌(GAS)，二者几乎等同，但后者范围稍大。
本文主要描述GAS，对青霉素，红霉素，四环素，杆菌肽都很敏感，在干燥的尘埃中生存数月，加热55℃30分钟可灭活，对各种消毒剂敏感[2]。
2.GAS导致的三大类疾病是？
化脓性感染：皮肤和皮下组织感染，包括蜂窝织炎，痈，脓疱疮等；中耳炎，扁桃体炎，乳突炎等；
中毒性疾病：猩红热，链球菌毒素休克综合征等；
超敏反应性疾病：风湿热，急性肾小球肾炎等[1]。
3.免疫原性如何？
在GAS感染后，机体可以获得对同型链球菌的特异性免疫力，但化脓性链球菌血清型多，各型之间无交叉免疫，故可以反复患链球菌感染化脓性疾病[1]；
猩红热的致病原致热外毒素可以引起同型致热外毒素抗体，但致热外毒素有ABC三个血清型，抗体无交叉保护性[2]，因此猩红热也并非仅得一次。
4.抗链球菌溶血素O（ASO）的变化规律是？
感染后约1周后滴度上升，3～6周达到高峰[3]，可持续数月甚至1年[1]。
ASO阳性只能证实患者在近期内有GAS感染，不能提示体内是否存在GAS感染诱发的自身免疫反应[4]。
学龄儿童的ASO滴度较成人高，因此只有在恢复期较急性期抗体滴度增高2倍以上认为有诊断意义[5]。
5.感染GAS后，发生变态反应性疾病的几率？
在感染GAS后发生风湿热的几率为0.3%～3%，时间在患病后1～4周[6]，病因主要是咽峡炎，扁桃体炎，脓疱疮通常不引起风湿热[5]。
引起急性肾小球肾炎的几率约为0%～20%，咽峡炎，扁桃体炎所致者，前驱期约为6～12天，平均10天；皮肤感染引起者前驱期2～4周，平均20天[6]。
6.如何预防风湿热的发生？
风湿热的预防主要分为一级预防，二级预防。
一级预防：预防风湿热初发和复发，控制GAS咽炎，对初发者早期诊断并应用足量抗菌药物治疗；
二级预防：患过风湿热者，再次感染GAS时风湿热复发的可能性增大，需长期应用抗菌药物预防。
7.如何进行风湿热的一级预防？
具体见表1[7]，目前认为，有效预防急性风湿热的方法是肌注青霉素。
正规治疗结束后2～7d仍有症状、症状复发或继发风湿热且有复发高危因素的GAS咽炎患者，需再行咽拭子培养；
经合理治疗后仍携带GAS的无症状患者，不建议重复使用抗菌药物；
一个疗程结束后仍有症状的GAS携带者，可采用相同方案再次治疗，也可考虑其他口服制剂或肌注苄星青霉素G(尤其是不能坚持口服治疗者)。
表1风湿热一级预防（治疗链球菌咽炎）
8.如何进行风湿热的二级预防？
青霉素仍是二级预防的主要药物，对青霉素过敏者可用磺胺嘧啶、大环内酯类或氮杂内酯类替代[7]，具体见表2。
二级预防需持续抗菌治疗,根据心脏受累情况,末次感染后预防持续时问如下:
(1)风湿热伴心脏炎及心脏病后遗症(持久瓣膜病)者，应持续预防10年或直至40岁后(取时间较长者)；
(2)风湿热伴心脏炎但无心脏病后遗症(无瓣膜病)者,应持续预防10年或直至21岁后(取时间较长者)；
(3)风湿热无心脏炎者,应持续预防5年或直至21岁后(取时间较长者)。
表2风湿热二级预防（预防复发）
9.链球菌感染后反应性关节炎如何处理？
GAS感染后引起尚不足满足风湿热标准的以急性关节炎为特征的综合征，关节炎一般侵犯大关节，非游走性，多在GAS感染后10天内出现症状，因部分患者可发生心瓣膜病，需要密切随访数月[5]。也有专家认为，此类患者在观察期间应该进行二级预防。如果发生心脏炎则考虑发生急性风湿热，进行常规二级预防[8]。
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本文作者：内蒙古科技大学包医院儿科刘冲
编辑：周萌萌
题图：shutterstock
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参考文献
[1]李凡,徐志凯主编.医学微生物学[M],第8版.北京:人民卫生出版社,:96-99.
[2]薛新东主编.儿科学[M],第2版.北京:人民卫生出版社,:-.
[3]GerberMA,BaltimoreRS,EatonCB,etal.PreventionofRheumaticFeverandDiagnosisandTreatmentofAcuteStreptococcalPharyngitis[J].Circulation,,(11):-.
[4]中华医学会湿病学分会.风湿热诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,15(7):-.
[5]江载芳,申昆玲,沈颖主编.诸福棠实用儿科学[M],第8版.北京:人民卫生出版社,:-.
[6]王卫平主编.儿科学[M],第8版.北京:人民卫生出版社,:,.
[7]宗文纳,杨晓慧,卢新政.风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识[J].心血管病学进展,,30(5):-.
[8]美国儿科学会主编,申昆玲主译.儿科感染性疾病临床手册[M],第29版.北京,人民卫生出版社,：-.
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