20年前，国内风湿病学科还比较薄弱，医院医院还没有风湿病学科，医生们普遍不认识“韦格纳肉芽肿”这个疾病，而导致多数韦格纳肉芽肿患者被漏诊而死亡。在没有激素和免疫抑制剂的年代，韦格纳肉芽肿在获得诊断后，平均存活5个月。而如果获得正确的诊断，并及时使用激素和环磷酰胺治疗，绝大多数是可以长期存活，并得到病情缓解，可以与正常人一样生活和工作。
为帮大家认识这个很凶险，但又可以治疗的疾病。我们于年在《新医学》杂志发表了《韦格纳肉芽肿的临床特征》和《韦格纳肉芽肿的诊断与治疗》。
这几天翻出这两篇文章，20年前发表的文章，感觉现在还没有过时。所以拿出来“炒炒冷饭”，希望对大家有所帮助。进天推送《韦格纳肉芽肿的临床特征》，明天推送《韦格纳肉芽肿的诊断与治疗》，敬请留意。
年，国际血管炎分类专家组决定，将“韦格纳肉芽肿”更名为“肉芽肿性多血管炎”。更改名字的理由之一是，最早报道此病的韦格纳医生是德国纳粹军医。由于本文是年发表的文章，因此继续沿用“韦格纳肉芽肿”一名。
《新医学》年第29卷第9期（讲座）
韦格纳肉芽肿的临床特征
中山医院风湿免疫科梁柳琴杨岫岩
韦格纳肉芽肿（Wegener`sgranulomatosis）是以毛细血管、微小动静脉受累为主的全身性坏死性肉芽肿性血管炎。临床表现危重，且酷似严重的呼吸系统感染，但如果不用激素和/或免疫抑制剂治疗，其平均存活期只有5个月。所以，临床医师应该掌握韦格纳肉芽肿的临床特征和治疗要点，否则往往导致死亡。
一．临床特征
典型的韦格纳肉芽肿三联征包括：上呼吸道、下呼吸道（肺）及肾脏病变。病人可缓慢起病，也可急性发病。通常以上呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症开始，发展至下呼吸道（肺脏）的坏死性肉芽肿性血管炎和肾小球肾炎。有些病例可能不累及肾脏，也可以不累及肺脏，只出现上呼吸道损害，成为“局限型韦格纳肉芽肿”；另一些轻型者可能仅有影像学和病理学的改变，而缺乏临床症状。这二种情况往往被误诊，或难以及时诊断。急性或重症患者，若不及时治疗，常常危及生命。
1．一般症状
约半数的病人可出现发热，临床上韦格纳肉芽肿并发高热者，应更多考虑感染，尤其是在激素和免疫抑制剂治疗中的发热；35%的病人体重下降10%以上。
2．上呼吸道表现
上呼吸道病变是韦格纳肉芽肿最常见的临床特征。70%以上的病例是以上呼吸道病变为首发表现，90%以上的病人累及上呼吸道。在仅有上呼吸道表现时，若能及时作病理活检，明确诊断，积极治疗，常可阻止其向全身发展。遗憾的是，此阶段的病变常常被临床误诊或漏诊，所以有必要提请内科和耳鼻喉科医生警惕。另外，值得注意的是，教科书和文献上都说“上呼吸道”病变，而实际上是整个五官科各部位都可受累。
（1）鼻和鼻窦表现：鼻和鼻窦的病变是韦格纳肉芽肿最主要的临床特征。①鼻窦炎：1/2～2/3的病人以鼻窦炎为首发表现，85%的病人在病程中累及鼻窦。CT检查有助于发现鼻窦的骨质破坏和糜烂。②鼻损害：1/3的病人以鼻腔的病变为首发表现，64%～80%的病人累及鼻部。病变包括鼻粘膜肿胀引起的鼻塞、结痂的鼻腔溃疡、鼻中隔穿孔、脓性鼻溢、鼻衄、鼻梁塌陷呈鼻鞍畸形等。
大部分鼻和鼻窦的损害将继发感染，根据国外文献资料，最多见的病原体是金黄色葡萄球菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎球菌等，厌氧菌、革兰氏阴性菌、真菌感染也常见，尤其是免疫抑制剂治疗者。所以治疗韦格纳肉芽肿时应注意病原体检查和细菌的药物敏感试验，使用激素和免疫抑制剂的同时，注意防治感染。
（2）耳部表现：25%～44%的患者出现中耳炎，是最常见的耳部表现，其中1/4的病人合并有化脓性炎症；内耳的病变主要是感觉神经性耳聋，少数表现眩晕、耳鸣、胀痛不适；外耳损害少见，偶见耳廓的软骨炎和萎缩、外耳炎和鼓膜的肉芽肿。
（3）口腔和咽部表现：疼痛性口腔溃疡（溃疡口腔炎）、增殖性牙龈炎（草莓样的牙龈肿胀）、颌下腺和/或腮腺的疼痛性肿大、咽扁桃腺肿大和溃疡、咽后壁肿胀和溃疡。
（4）喉部和气管表现：轻者可无症状，重者可因上呼吸道阻塞而危及生命。典型的表现是声门下水肿，这多见于儿童和青少年。直接喉镜可见粘膜充血水肿、腐烂、环形狭窄，CT或MRI扫描有助于诊断。及时应用免疫抑制剂治疗，可以控制病情，消除狭窄和阻塞，但若延误用药，则因纤维化而导致不可逆的损害。
3．下呼吸道表现
肺脏损害是韦格纳肉芽肿的主要特征之一。45%的病例是以肺脏病变为首发表现之一，87%的病人在病程中累及肺脏。咳嗽、咯血、胸膜炎韦格纳肉芽肿最常见的肺脏表现，严重者可出现呼吸困难、胸痛，甚至呼吸衰竭。值得注意的是，不少病人胸片显示肺脏损害，却没有咳嗽、咯痰、咯血等症状。
最常见的放射学特征是肺脏的浸润性病灶和多发大结节状阴影或多发性肺脓肿。肺部浸润性病灶的特点是多发、易变的，若见持续不变的弥漫性肺间质浸润，应注意其它病变。活动期的肺部的局部浸润性病灶周围可伴有局部的肺不张。格纳肉芽肿的肺部结节状阴影通常是多发和双侧的，并常常有空洞形成，结节可以是几毫米至好几厘米大小，边缘可以模糊，也可清晰。肺部结节状阴影和空洞形成者，需要与肺癌、肺结核、肺脓疡、肺曲霉菌病等鉴别。一些常规胸片不能发现的肺部浸润性病灶和结节状阴影可通过CT检查发现。肺功能检查多见阻塞性通气障碍。需要注意的是韦格纳肉芽肿累及肺脏时，也常合并细菌感染，治疗时需要兼顾两方面。
韦格纳肉芽肿的其它肺部损害包括渗出性胸膜炎（5%～20%）、弥漫性肺出血、纵膈或肺门淋巴结肿大或呈团块状阴影。胸积液者常伴有肾功能损害，弥漫性肺出血虽只占8%，但其死亡率甚高，纵膈或肺门的阴影应注意与其它疾病鉴别，如淋巴瘤、肺门淋巴结结核、结节病等。
肺功能检查显示：55%的病人出现阻塞性通气障碍，30%～40%的病人肺活量减低和弥散功能减低。
韦格纳肉芽肿出现肺部病变时，必须注意排除感染，大多数病人（即使在使用激素和免疫抑制剂之前）合并感染。支气管纤维镜检查不但可以作病理活检，明确韦格纳肉芽肿的诊断，还可通过取标本培养，确定感染和指导用药。
4．肾脏损害
77%～85%的韦格纳肉芽肿累及肾脏，多数病人的肾外病变早于肾损害的表现，仅不足20%的病人起病时即有临床肾损害。许多病人在出现临床肾损害之前，病理活检已显示异常；许多病人一旦出现肾损害，可在数日至数周内，迅速变为暴发型（急进性）肾小球肾炎，甚至肾功能衰竭。所以，即使肾功能和尿液检查均正常的韦格纳肉芽肿，在随访治疗中也应该注意检测尿常规和肾功能，尿常规检查注意留取新鲜尿液，仔细镜检红细胞管型。韦格纳肉芽肿的肾损害，可表现为各种肾小球肾炎。肾脏病理活检显示局灶性、节段性、坏死性肾小球肾炎，可见肉芽肿。若治疗不积极，肾损害多呈进行性发展，至肾功能衰竭尿毒症，对于韦格纳肉芽肿的尿毒症，只要病史不长，影像学（如超声波）显示双肾尚未缩小，都应该积极治疗，争取逆转肾功能。部分病人虽然经过规范的药物治疗，但因病情难以控制或反复发作，最终演变为慢性肾功能损害，需要靠透析治疗或肾脏移植。
5．眼睛损害
28%～58%的韦格纳肉芽肿累及眼睛，8%的病人导致失明。本病的眼睛损害可引起各种眼科病变，角膜炎、结膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、鼻泪管阻塞、泪囊炎、视神经炎、视网膜血管闭塞、眼球突出等。
眶后假瘤：是韦格纳肉芽肿具有特征性的表现之一，预后差。由肉芽肿直接浸润眶后所形成，引起眼球突出、眼睛疼痛、复视（累及眼外肌）、失明（视神经缺血所致）等。眶后假瘤需要与感染、炎症、良性及恶性肿瘤等疾病相鉴别。眼眶和鼻窦的MRI检查具有重要的鉴别诊断意义。
6．皮肤病变
40%～50%的韦格纳肉芽肿存在皮肤损害，13%～25%的初发病人有皮肤损害。皮肤病变多见于下肢，主要表现为皮肤溃疡、凸出表皮的紫癜、丘疹和疱疹等，坏疽性脓皮病和雷诺现象在韦格纳肉芽肿少见报道。皮肤病变往往与疾病活动及内脏损害存在一定的相关性，所以活动性的皮肤损害是临床上估计活动性系统损害的一项重要指标。如果排除皮肤的感染和药物过敏，新出现皮肤病变时，提示必须应用激素和细胞毒免疫抑制剂。
7．关节肌肉
关节肌肉症状发生于67%～76%的韦格纳肉芽肿，绝大多数只表现关节疼痛和肌肉疼痛。约28%的病人出现关节炎，可表现单关节炎、游走性关节炎、小关节和大关节的多关节炎，关节炎可对称或不对称。单关节炎者需排除感染性关节炎；对称性的多关节炎需与类风湿关节炎鉴别，值得注意的是，韦格纳肉芽肿也常伴有类风湿因子阳性，所以在呼吸道和肾脏等病变不明显的早期病人常被误诊。韦格纳肉芽肿的关节炎多无侵蚀性和无关节畸形。
8．神经系统
韦格纳肉芽肿早期较少累及神经系统，但后期有22%～50%的病人侵犯神经系统。可表现多种多样的神经系统并发症，而以周围神经病变最多见，其次是颅神经（较常累及第Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经）、脑血管意外、癫痫、脑炎等。颅底的肉芽肿性病变，可以透过颅底骨侵犯中枢神经系统，也可以波及脑膜，MRI可见脑膜增厚，病人出现相应的症状。
9．胃肠道损害
由于韦格纳肉芽肿的胃肠道损害常可无症状，所以其发生率尚不清楚。主要病变是溃疡性的小肠结肠炎，临床表现为腹痛、腹泻和出血等。也有报道合并Crohn’s病或溃疡性结肠炎。肠穿孔可导致病情恶化，死亡率高。内窥镜（胃镜和结肠镜）检查可见非特异性的溃疡性病变，胃肠道粘膜活检多显示非特异性炎症，仅少数可见肉芽肿性坏死性血管炎，但有诊断意义。其它表现包括胆囊炎、腹膜炎、难以愈合的肛周溃疡、反复的急性胰腺炎、伴有肝外胆管阻塞的胰腺包块。病人可出现不明原因的肝酶升高，用激素和免疫抑制剂治疗后可恢复。尸体解剖的资料显示脾脏受累率甚高（76%～%），主要是坏死、血管炎及肉芽肿形成，但临床脾脏受累的症状及罕见。
10．生殖泌尿系统
韦格纳肉芽肿侵害生殖泌尿系统不多见，主要来源于案例报道的资料。但尸体解剖资料则显示7.4%的病人存在肉芽肿性和/或坏死性前列腺炎，还有报道坏死性尿道炎（血尿、排尿困难、尿道刺激征），膀胱炎（血尿），尿道阻塞，睾丸炎，附睾炎，阴茎坏死等。新鲜尿液标本的镜检有助于及时发现病变，必要时作膀胱镜检查和活检对诊断很有帮助。另外，病人出现生殖泌尿系统症状或尿检异常时，应注意排除泌尿系感染。
11．心脏
尸体解剖资料显示30%的韦格纳肉芽肿累及心脏，而临床资料只有6%～12%。最多见的报道是心包炎，病人常常无明显的临床症状，少数有胸痛和心包摩擦音，心包填塞罕见报道。冠状动脉的血管炎可引起心绞痛或心肌梗塞。心肌炎、心内膜炎、心内膜肉芽肿性肿块也已见报道。病人可表现心律失常，多为房性或室上性心律失常，室性心律失常危险性大。
（下一讲介绍“韦格纳肉芽肿的诊断与治疗”）
杨岫岩教授门诊时间：
教授门诊：星期一下午（中山一院门诊大楼三楼）
特需门诊：星期二下午（中山一院5号楼一楼）
多点执业：星期三下午（广州中山二路35号7楼丹溪医疗门诊，-）
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