急性肾小球肾炎
1.急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）：多为β溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后所致肾脏病患者等。本病主要是链球菌胞壁成分M蛋白或某些分泌产物所引起的免疫反应致肾损伤。其发病机制有：
1）免疫复合物沉积于肾脏。
2）抗原原位种植于肾脏。
3）肾脏正常抗原改变，诱导自身免疫反应。
2.病理改变：为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球内增生的细胞主要为系膜细胞和内皮细胞。免疫荧光检查可见沿毛细血管壁和系膜区有弥漫性粗颗粒免疫复合物沉积，其主要成分是IgG和C3，IgA和IgM少见。电镜检查可见上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积。
3.本病主要发生于儿童，高峰年龄为2～6岁，2岁以下或40岁以上的患者仅占所有患者15%。发作前常有前驱感染，潜伏期为7～21天，一般为10天左右。临床表现：
1）尿液的改变（肾小球源性血尿）。
2）高血压（水钠潴留）。
3）水肿（水钠潴留）。
4）心功能衰竭。
5）一过性肾功能不全
4.诊断：链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3下降，8周内病情逐渐减轻至完全缓解者，即可作出临床诊断。
内外科考试中的“非正相关”“症状与体征不一致”
1,胆道蛔虫症：剧烈腹痛与轻微体征不符
2肾挫伤时，血尿与病情不相关
3,急性骨萎缩时疼痛与损伤程度不一致
4血清中mg2+的含量与机体是否缺mg2+不相关
5泌尿系统损伤后血尿量与病情不相关
6骨巨细胞瘤的病理分级与其生物学行为以及良恶性不完全一致
7支原体肺炎患者严重症状与轻微体征不符、其胸部体检与肺部病变程度不一致
8支气管扩张患者咯血量与病情程度、范围大小不一致
9急性粟粒型肺结核患者，其严重症状与轻微体征不符，?少见呼吸困难(空洞型肺结核多见呼吸困难)
10室性早搏的频发程度与患者的症状无相关性
11病毒性心肌炎患者心动过速与其发热程度不一致
12氢氯噻嗪(dth)?治疗心衰量效曲线不呈线性
13人群中幽门螺杆菌患病率与慢性胃炎患病率及胃癌患病率平行，但与b型胃炎患病率不一定平行
14急性胰腺炎时，?血浆淀粉酶升高，但升高程度与病情程度不相关
15慢性胰腺炎患者，?其重度腹痛与轻度压痛不符
16急性肾小球肾炎的血尿程度与病情不相关
17患者上呼吸道感染的严重程度与该患者因此并发急性
发肾炎不治，肾病治。
一般肾炎对对症降降压就好了。
急进性肾炎给个面子得治，
?I型：血浆置换（首）＋糖皮质激素+环磷酰胺
?2型、3型：甲泼尼龙冲击＋环磷酰胺
强化血浆置换适用1型+就诊已急肾衰需透析3型。为了防止血浆置换引起的大量免疫球蛋白丢失要加用糖皮质激素+环磷酰胺防止反跳复。
甲泼尼龙冲击+环磷酰胺适合2，3型，对1型差。
肾移植得病情静止半年，1型转阴半年。
肾病
脂性肾病：激素，不佳用激素＋细胞毒药物（环磷酰胺）
局灶性硬化：激素，无效用环孢素
膜性肾病：激素＋烷化剂（毒物），无效用小剂量环孢素。
系膜毛细血管性：你自己玩吧，我治不了你。
急进性肾炎以病理区分为三型：Ⅰ型为抗基底膜型；Ⅱ型为循环免疫复合物型，Ⅲ型为少免疫复合物型（抗中性粒细胞胞浆抗体阳性）。此外还需要重点掌握三种引起急进性肾小球肾炎的系统性疾病：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎和属于抗基底膜的特殊类型的肺出血肾炎综合征（Goodpasture病）重症原发性肾小球肾炎也可以表现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等。肾炎不治，肾病治。事实上，急进性肾炎是要重点强调治疗的，强调三管齐上：血浆置换、糖皮质激素冲击和细胞毒药物治疗。
最规矩的上呼吸道感染后3周发生的肾脏疾病为急性肾小球肾炎，C3下降，8周可恢复。此病为自限性疾病，预后不错。前驱更短的疾病主要有两个：
（1）系膜增生性肾炎（甚至会在感冒的当天就会发病）：分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病%出现血尿，轻症为无症状血尿和蛋白尿，重症表现为肾病综合征。
（2）系膜毛细血管性肾炎（又名膜增生性肾炎）：预后不好，十年之后大多数会肾衰，是典型一组肾病综合征。
IgA肾病
1.IgA肾病：又称为Berger病，是我国肾小球源性血尿最常见的病因，以反复发作性的肉眼血尿或镜下血尿，肾小球系膜区IgA沉积或以IgA沉积为主要特征的原发性肾小球病。
2.IgA肾病的主要病理特点：肾小球系膜细胞增生和系膜外基质增多，肾小球系膜区单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，呈块状或颗粒状分布。病变轻重不一，可表现为局灶或弥漫系膜细胞增生，部分患者肾活检时已发展至肾小球硬化。IgA肾病可伴新月体形成，甚至新月体肾炎，晚期表现为广泛的肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。免疫荧光可见系膜区IgA为主的颗粒样或团块样沉积，病变较重者可伴IgA沿血管壁分布，常伴C3的沉积。
3.IgA肾病好发于儿童和青少年，男性多见。多数患者起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状，主要表现为发作性的肉眼血尿或镜下血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿常为无痛性，可伴少量蛋白尿。
4.鉴别诊断：急性链球菌感染后肾炎。此病潜伏期较长（7～21天），有自愈倾向。IgA肾病潜伏期短，反复发作，结合实验室检查（如血IgA水平增高、血C3水平的动态变化、ASO阳性），尤其是肾活检可资鉴别。
IgA肾病治疗：
1、单纯性血尿：一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物，对症支持治疗即可。
2、蛋白尿：用ACEIARB使尿蛋白小于1g/d，延缓肾功能进展，3-6个月后仍大于1g/d-糖皮质激素
3、急性肾衰竭：给予糖皮质激素，免疫抑制剂
急性肾小球肾炎--毛细血管内增生性肾小球肾炎
?急进性肾小球肾炎--新月体性肾小球肾炎
?慢性肾小球肾炎--系膜增生性肾小球肾炎（主要）
?IGA肾病囊括所有类型
?无症状血尿蛋白尿--系膜增生性及局灶节段性肾小球肾炎
1.在肾病综合征中，最常见的病理类型是系?膜增生性肾小球肾炎，???最不常见的是局灶节段性肾小球硬化。
2.肾病综合征，儿童最常见的是微小病变型?肾病，???青少年最常见系膜增生性肾小球肾炎，老年人最常见膜性肾病。
3.系膜增生性肾小球肾炎分为IgA型和非IgA?型。IgA型15%表现为肾病综合征，而非IgA型有50%表现为肾病综合征。
4.所有的肾病综合征类型都易发生血栓栓塞?，???但是最易发生的是膜性肾病，且最易堵肾静脉。
继发性肾病：（肾病看年龄）
1、儿童和青少年：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎；
2、中老年：糖尿病肾病、肾淀粉样变性。
肾病综合征（微小病变型肾病）
1.肾病综合征：
1）大量蛋白尿（＞3.5g/d）。
2）低血清白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）。
3）水肿。
4）高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两项为诊断的必备条件。
2.微小病变型肾病：本病好发于儿童，电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
3.系膜增生性肾小球肾炎：本病好发于青少年，男性多见。病理特征是光镜下可见肾小球系膜细胞和细胞外基质弥漫增生。电镜下可见系膜区有电子致密物沉积。
4.局灶节段性肾小球硬化：以青少年多见，男性多于女性。光镜下肾小球病变呈局灶节段性分布，以系膜基质增多、球囊粘连为主要表现。电镜下可见受累节段系膜基质增多、电子致密物沉积及肾小球脏层上皮细胞广泛足突融合。
5.膜性肾病：好发于中老年人，男性多见。光镜下的特征性表现为肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，电镜下可见基底膜上皮下或基底膜内散在或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合。
6.膜增生性肾小球肾炎：是肾小球肾炎中最少见的类型之一。本病好发于青少年，男女比例大致相等。光镜下可见系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征”。电镜下可见电子致密物沉积于系膜区和内皮下。
脂性肾病用激素，无效再加细胞毒。
局灶硬化用激素，无效再试环孢素。
膜性肾病很顽固，首选激素加毒物。
膜性增生疗效差，我也拿他没办法。
一、复杂性尿路感染是指：
1、尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不畅；
2、尿路有异物，如结石、留置导尿管等；
3、肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染，多数为肾盂肾炎，可引起肾组织损害。
二、单纯性尿路感染则无上述情况，不经治疗其症状及菌尿可自行消失，或成为无症状性菌尿。
尿频尿急尿痛患者：
体温低于38,症状局限，考虑膀胱炎。
体温高于38，全身症状，考虑肾盂肾炎。
白细胞管型考虑肾盂肾炎。
尿道综合征:尿路刺激征、无真性细菌尿，但可有脓尿。
急性膀胱炎
1.绝大多数尿路感染表现为急性膀胱炎。常见于年轻及健康女性。主要表现为尿频、尿急、尿痛等排尿不适及下腹部疼痛，部分患者可出现排尿困难。尿液常混浊，伴异味，约30%患者可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温一般不高于38摄氏度，如患者有明显的全身感染表现，体温＞38摄氏度，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上。
急性膀胱炎
1、单剂量疗法：对于无复杂因素存在的急性膀胱炎，可使用单剂量抗生素。常用氧氟沙星0.4～0.6g，一次顿服；阿莫西林1.0g，一次顿服。研究的结果表明，其疗效不及3天疗法。
2、短疗程（3天）疗法：可选用喹诺酮类、半合成青霉素、头孢菌素类或磺胺类抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%患者可治愈。与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。目前推荐使用的治疗方案。
3、7天疗法：对妊娠女性、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短疗程疗法，应采用较长疗程，应持续抗生素治疗7天。无论是何种疗程，在停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性，表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性菌尿，应继续给予抗生素治疗，完成2周疗程。
急性肾盂肾炎
1.急性肾盂肾炎育龄期女性较多见。起病较急，临床表现与感染程度有关。常伴发热、寒战，体温多在38摄氏度以上，甚至可达40摄氏度，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等；可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。部分患者尿频、尿急、尿痛、排尿困难及下腹部疼痛等尿路感染症状不典型或缺如。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检可发现肾区叩击痛。部分患者血培养可出现革兰阴性杆菌败血症。
2.急性肾盂肾炎的治疗目的是杀灭病原菌、预防脓毒症的发生，并防止复发。
1、急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无须换药，否则应按药敏结果更改抗生素。
2、病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。
3、严重感染伴全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林1.0～2.0g，每4小时1次；头孢噻肟钠2.0g，每8小时一次。必要时可使用碳青霉烯类抗生素或联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性较大，需慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续静脉用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转者，应按药敏结果更换敏感抗生素，疗程＞2周。
4、经上述治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。
老年人尿路感染不需要治疗的疾病有以下两种情况：尿道综合征：有症状，无菌尿，从某种意义上可理解为老年妇女的焦虑、老年痴呆。有菌尿：无症状，不影响寿命，从临床角度讲，可以不予治疗。
与治疗有关常考数据汇总：（从治疗来看，不是2就是6）
肺脓肿疗程：6~8周（病程超3个月，脓腔＞5cm外科治疗）
肺结核疗程：
初治：2+46个月
复治：2+6~10
耐多药：加强期8个月，总疗程20个月以上
肺栓塞溶栓时间：14天?（心梗12h?注意不是急性心梗24小时洋地黄禁忌）
抗凝时间：危险因素短期可消除的3个月
初发的且病因不明的?6个月以上
复发的，较重的???12个月甚至终身
（房颤复律抗凝前三后四?前提：发作超过24h大于2分）
高血压急症：（/）治疗：硝普钠（禁忌利血平）?快速；分阶段?
数分钟到1小时：不超过治疗前25%
之后2~6h：安全水平/
随后24~48h降至正常水平
幽门螺杆菌治疗：7~14d?溃疡治疗：十二指肠：4~6周?胃：6~8周
抗结核治疗：2~4周有效
自发性腹膜炎：（三代头孢）用药不得少于2周
根治性肝癌指征：＜3cm或＜3个（局限）
肾病综合征：糖皮：8~12周！症状才缓解！
口服铁剂！（2~2~4）?5~10d网织红?2周升血红?2月恢血红，4~6月贮存铁（血红深在也是两周??贮存铁like孕妇，要补4~6个月铁存着给宝宝）
急性膀胱炎：3日疗法
特殊的急性膀胱炎：妊娠妇女/老年/糖尿病/男人等（记忆：抵抗差的男人）?7天
急性肾盂肾炎：14天（深在）（深在感染一般两周：如自发腹膜炎抗结核有效）
重新感染/复发：6周出现?一直反复：小剂量长疗程半年
若只是一次：重感：与首次治疗相同
??????复发：强药超6周
雄激素治疗：2~3个月
脾切指征：糖皮无效6个月
桥本甲状腺：补甲状腺素4~6周测血清TSH和甲状腺激素水平
嗜铬细胞瘤：手术前准备α用药不少于2周?用到手术前1天术后应激可能持续到1个月
诊断指标???肾前性少尿急性肾小管坏死（ATN）
尿沉渣????透明管型???棕色颗粒管型
尿比重?????＞1.???＜1.
尿渗透压????＞????＜
血尿素氮/血肌酐?＞20?????＜10～15
尿肌酐/血肌酐??＞40?????＜20
尿钠浓度????＜20?????＞40
肾衰指数????＜1?????＞1
纳排泄分数???＜1?????＞1
肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）
钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）1、肾前性急性肾损伤与急性肾小管坏死的指标的“符号方向”相反。
2、急性肾小管坏死---（肾脏缺血或毒素损害导致）---肾小管无法实现对水钠的重吸收--导致尿钠浓度升高--肾衰指数升高（肾衰1）--钠排泄分数升高--尿液比重降低--尿渗透压降低。?（肾前性各指标变化符号和ATN相反）
肾功能衰竭透析指针之一是血钾浓度超过7.2mmol/L以上（亦说6.5mmol/L以上）。连续性动-静脉血液滤过又名动-静脉外瘘。一般选用桡动脉及其伴行的头静脉，用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端，行皮肤外连接，形成体外分流。因其建立需要6~8周，故适用于慢性肾功能衰竭终末期需作长期透析者。急性和慢性肾衰都可以考虑腹膜透析，但弥漫性的腹膜感染，腹膜有严重时腹膜透析慎用。
透析指征：
1、内科保守治疗无效的严重代酸ph7.2
2、高钾6.5，或出现严重心律失常
3、积极利尿治疗后无效的严重肺水肿
4、严重尿毒症症状如脑病，心包炎，癫痫发作
慢性肾衰竭
1.CKD1～3期症状无特异性，4期以后症状加重，5期可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。其中需特别注意：
1、高钾血症。
2、低钙血症：引发继发性甲状旁腺功能亢进（导致血管和胃间质等的转移性钙化等）、肾性骨病。
3、贫血和出血：肾性贫血；主要由于血小板功能低下导致的出血（部分患者也可以有凝血因子八的缺乏引发出血）。
4、骨骼病变：肾性骨营养不良，即慢性肾衰出现的骨矿化和代谢异常。包括：A.高转化性骨病（由于PTH过高所致：最多见；B.纤维囊性骨炎，X线表现为骨骼囊性缺损（如指骨、肋骨等）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等）C.低转化性骨病：骨软化病和骨再生不良。
2.临床表现
1、水、电解质失衡。
2、物质代谢紊乱。
3、心血管系统表现：高血压、左室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌炎、心包病变、血管钙化、动脉粥样硬化。
4、呼吸系统症状：尿毒症肺水肿、胸片提示蝴蝶翼状；过度换气；尿毒症肺炎。
5、胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有异味、消化道出血。
6、血液系统症状：贫血、出血倾向、血栓形成倾向。
7、神经肌肉系统症状。
8、内分泌功能紊乱。
9、骨骼：包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病。
急性肾损伤?ph＜7.2?透析
糖尿病酮症?ph＜7.1?补碱
重症支哮???ph＜7.2且合并代酸时?补碱
肾前性氮质血症，肾功能好坏主要看肌酐
所以，肾前性BUN升高为主，肾性肌酐升高为主。
尿毒症：晚期血小板功能减低，部分可有8凝血因子缺乏
ITP：血小板数量减少但功能正常，血块收缩不良，BT延长CT正常
甲状腺毒症：淋巴单核增多，总白细胞血小板减少
甲状腺危象：白细胞计数增加，中性粒增加
糖皮质激素：血细胞血小板中性粒增加（消炎）淋巴嗜酸减少（免疫抑制）
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