近日，市医疗保障局召开年医保政策发布会。就我市今年医疗保障工作总体情况和打击欺诈骗保、药品集中带量采购、城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、职工长期护理保险等相关政策进行发布。
为了方便群众及时、细致地了解医保政策，禹城市医疗保障局官微自今日发起“线上政策发布会”，本期发布内容为《城乡居民医疗保险政策解读》《城镇职工医疗保险政策解读》。
禹城市医疗保障局党组成员赵九顺
就《城乡居民医疗保险政策》
《城镇职工医疗保险政策》进行解读。
政策解读1.什么是居民基本医疗保险？范围是什么？
居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为居民提供医疗需求的医疗保险制度。范围是本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民，城镇非从业居民，持居住证明在本市长期居住的外地户籍居民，随父母（至少一方取得德州市居住证）居住的非本市户籍未成年子女及国家和省市规定的其他人员。
2.居民医疗保险基金如何筹资？参保居民能享受哪些医疗保险待遇？
居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。个人集中缴费时间一般为每年的9月1日至12月31日，缴纳下一年度的医疗保险费，具体缴费时间以市级通知为准。在集中缴费期参保缴费的，缴纳个人缴费部分费用，享受医疗保险待遇期限为缴费次年1月1日至12月31日。除新生儿及另有规定的情况以外，对其他少数在集中缴费期内未能及时缴费的居民，允许补缴，补缴标准为当年度个人缴费和各级政府补助标准之和，享受医保待遇时间为补缴费用之日起30日后至12月31日。医疗保险待遇包括：基本医疗保险、大病医疗保险。
3.基本医疗保险包含那些方面？
包含住院待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊待遇、高血压糖尿病患者门诊待遇。
（一）政策范围内住院费用的医疗待遇：
（二）门诊慢性病待遇
门诊医院慢性病门诊用药和检查的费用，每年执行一次起付标准，医院的住院报销比例给予报销。目前居民医保规定有26种门诊慢性病：恶性肿瘤、尿毒症、器官或组织移植术后、血友病、白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮（合并症）、高血压（合并症）、糖尿病（合并症）、类风湿性关节炎（活动期）、股骨头坏死、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、重症肌无力、肺心病、儿童脑瘫、苯丙酮尿症、陈旧性心肌梗塞（包括心脏搭桥术后）、支架成形术后、肝炎活动期（甲型、戊型肝炎除外）、肾病综合征、自身免疫性疾病。
（三）普通门诊待遇
参保居民在签约的定点门诊就医：一是普通门诊拿药，不设起付线，政策范围内报销比例50%，每人每年80元封顶；二是门诊观察（输液），无起付线，政策范围内50%报销，每人每日基金支付不超过30元，封顶线每人每年元。
（四）高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障
参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，在协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付。具体标准：“两病”患者在二级及以下协议医疗机构购药，政策范围内药品费用，医保基金支付比例为50%。高血压、糖尿病（含用胰岛素治疗）和“两病”同时患的患者，医保基金年度最高支付限额分别为元、元、元。
“两病”患者并发合并症的，达到门诊慢性病条件的，可及时申请门诊慢性病待遇，两种待遇不能同时享受。
申请流程：
（1）申请人提供近期住院病历或连续门诊病历、长期用药记录及相关检查化验报告到市内任何一家一级及以上协议定点医疗机构医保科填写《高血压糖尿病确认信息表》。
（2）定点医疗机构对申请资料按时审核。
（3）审核通过人员携带确认信息表到门诊用药定点医疗机构进行系统登记，登记当日即可享受待遇。
4.大病保险补偿标准是多少？
居民大病保险范围与居民基本医疗保险相衔接，个人无需另行缴费，补偿标准如下：
5.参保女性住院分娩补偿标准是多少?
女性参保居民住院分娩的，按自然分娩元、剖宫产元实行定额补偿。
6、参保居民一个医疗年度可累计报销多少？
居民基本医疗保险参保人员一个医疗年度内，基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计可最高支付55万元。
7、对意外伤害费用报销是如何规定的？
参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策内的住院医疗费用，年11月1日起报销比例与自然疾病相同；在校学生因无责任方造成的意外伤害门急诊费用，统筹范围内的费用报销80%，年度最高支付元。
职工医疗保险政策解读
1.职工基本医疗保险基金如何筹集？
职工基本医疗保险基金筹集由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按7.5%的比例缴纳；职工个人缴费以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过%的部分不计入缴费工资基数。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照9%的比例缴纳，缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，最高不得超过%。
2.职工基本医疗保险个人账户是如何建立的？
凡按9％缴纳基本医疗保险费的参保职工，建立个人账户。个人账户由两部分构成：一是职工个人缴费全部计入个人账户；二是按下列比例划入的单位缴费部分。即在职职工以本人缴费工资为基数，40岁以下（含40岁）按0.5％划入；41岁及以上按1.4％划入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5％划入。参保的个体劳动者，40岁以下（含40岁）按2.5%计入；41岁及以上按3.4%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。
3.职工基本医疗保险的起付标准、最高支付限额和报销比例是怎样规定的？
目前，我市一、二、医院起付标准分别为元、元和元。年度内第二次（含以后）住院的起付标准在第一次住院的基础上降低20％。职工基本医疗保险的最高支付限额为8万元。在一、二、医院的报销比例分别如下：
4.什么是大额医疗救助？职工大额医疗救助金如何筹集？大额医疗救助的最高支付限额是多少
大额医疗救助是在基本医疗保险的基础上，为解决大病患者的高额医疗费用而建立的大额医疗救助制度。基金筹集由参保单位和个人共同承担，具体标准视基金结余情况适时调整。目前，大额医疗救助年度内最高支付限额为50万元。纳入大额医疗救助社会统筹支付范围内的医疗费用18万元以下的报销比例为90%，18万元以上至最高限额报销比例为50%。
5.门诊慢性病是什么？
门诊慢性病是指可以门诊治疗，不需住院治疗的，仍然长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。门诊医院慢性病门诊用药和检查的费用，每年执行一次起付标准，医院的住院报销比例给予报销。
目前职工门诊慢性病病种有33种：1.恶性肿瘤2.器官移植术后3.肺心病合并慢性心衰4.高血压性心脏病5.慢性心力衰竭6.心肌梗死（包括心脏搭桥术后）7.风湿性心脏瓣膜病8.支架成形术后（血管）9.尿毒症（透析）10.慢性肾功能不全11.肾病综合症12.慢性肾小球肾炎13.肝炎（甲型、戊型肝炎除外）14.肝硬化15.糖尿病并发症16.白血病17.再生障碍性贫血（慢性）18.骨髓增生异常综合症19.真性红细胞增多症20.原发性血小板增多症21.原发性骨髓纤维化症22.血友病23.类风湿性关节炎24.风湿性关节炎25.强直性脊柱炎26.股骨头坏死27.脑梗塞（脑栓塞）28.脑出血29.帕金森氏病及帕金森综合症30.垂体瘤术后31.重症肌无力32.自身免疫性疾病33.精神疾病。
6.什么是职工大病保险？
职工大病保险自年1月1日起启动实施，筹资标准为每人每年20元，从统筹基金中划拨，参保人不需另行缴纳。主要是对列入省大病保险谈判药品目录内的药品进行补偿，起付线2万元，起付标准以上的部分补偿比例60%，一个医疗年度内，每人最高支付限额20万元。
7、生育保险待遇有哪些？
（一）生育津贴
1、生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数。具体产假天数为：女职工正常生育的为98天，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
2、机关事业单位参保人员产假期间工资仍由原渠道解决，不享受生育津贴。
3、退休人员不享受生育津贴。
（二）生育医疗费。
对职工顺产、经阴难产、剖宫产、妊娠期检查、并发症和实行计划生育手术及计划生育手术并发症发生的生育保险统筹范围内的医疗费，分五大类实行限额结算。统筹范围内实际医疗费超过限额标准的部分由个人负担，低于限额结算标准的，据实结算。职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的，发生的生育保险统筹范围内的医疗费实行按项目据实结算，个人不负担。
个体参保人员不享受生育保险待遇。女性个体参保人员住院分娩费用由职工基本医疗保险统筹基金给予定额补助，补助标准为：自然分娩元，剖宫产元。
参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照我市职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
