陈女士女77岁入院日期：.10.12
主诉：间断发作血尿伴左腰痛30年，复发4天
现病史：患者于30年前劳累后出现左腰部持续性疼痛，自行服用止痛片后疼痛缓解，1日后出现血尿，持续半月余，尿血逐渐停止，无尿频尿急、尿痛，无夜尿，无发热、恶心，无呕吐，无下肢水肿，血压未见增高，未予系统治疗，后上述症状反复发作2次仍为腰痛后血尿，症状如前。4天前劳累后出现持续性血尿伴左腰痛，无尿频尿急、尿痛，无夜尿，无发热、恶心，无呕吐，无下肢水肿。为求进一步诊治，收入我科。
刻下症：持续性肉眼可见全程浓血尿伴左腰痛，尿中无血凝块，无尿频尿急、尿痛，无夜尿，无发热、恶心，无呕吐，无下肢水肿。失眠易醒，纳可，大便调，1日/次。
既往史：既往体健
过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。
个人史：无烟酒等不良嗜好
婚育史：适龄结婚，育有四子女，体健。
家族史：否认家族遗传病史
中医望、闻、切诊：神清，精神可，对答切如流利，舌淡白边齿痕苔薄白，脉弦滑。
体格检查：左肾区轻微叩击痛，其余均未发现异常
入院诊断
中医诊断：血尿脾不统血？瘀血阻络？
西医诊断：
1.血尿原因待查
泌尿系结石？
泌尿系结核？
泌尿系肿瘤？
泌尿系感染？
2.高血压？
入院首程
一、病例特点
1.老年女性，慢性病程30年
2.反复起病，症状类似，生命体征良好
3.入院查体：左肾区轻微叩击痛
二、分析
正常新鲜排出的尿液呈淡黄色而透明
尿色主要由尿色素，尿胆素，尿红素所致。当尿液放置后可形成微量絮状沉淀，这是由于少量上皮细胞，核蛋白和粘蛋白所构成。尿的颜色改变和颜色深浅受尿量多少，尿渗透压和尿PH的影响。尿量多时，尿色浅而透明；尿量少，尿液浓缩时，尿色深而黄。酸性尿色深，碱性尿色浅。尿色还受内源性含色素的食物、药物、体内代谢产物、内源性血红蛋白、肌红蛋白，脓尿，乳糜尿的影响。新鲜尿液放置后浑浊可能由于：1.尿酸盐酸盐和碳酸盐沉淀加热或加碱可溶解。2.磷酸盐和碳酸盐沉淀：加酸后可溶解，碳酸盐加酸后可产生气泡（二氧化碳）而逸出。
通常，通过详细询问饮食和服药史，并结合常规尿检可初步了解色素来源。
临床意义较大的尿色异常有：
黄绿色、黄褐色尿：尿胆素、胆红素、胆绿素引起，可见于阻塞性黄痘、肝细胞性和溶血性黄疸。食物和药物色素也可引起。
暗绿色或蓝色尿：绿脓杆菌感染、药物（亚甲兰）、阻塞性黄痘、先天性肾性氨基酸尿等引起。
酱油色、棕黑色尿：尿液呈酸性时血红蛋白、尿黑酸、黑色素瘤、药物（左旋多巴、苯酚）引起
红色尿：肉眼血尿、血红蛋白、肌红蛋白、叶淋病、食物色素和药物（利福平、刚果红）等引起
乳白色尿：乳糜尿、脓尿、大量盐类结晶尿排出。
另外，大黄、番泻叶等在酸性尿中呈黄褐色，而在碱性尿中呈红色。胡萝卜素、核黄素等可使尿色变黄色或橙色。
对于红色尿，尤其要注意血尿、血红蛋白、肌红蛋白的鉴别，因为血红蛋白和肌红蛋白会引起急性肾衰。
血尿
正常人尿中可有少量（0~2个红细胞/高倍视野）或不含有红细胞，当尿液中含有较多的红细胞，称为血尿。仅在显微镜下才发现红细胞者称为镜下血尿（3个红细胞/高倍视野）,肉眼即能见红色或血样尿，甚至有血凝块者称为肉眼血尿，通常每升尿量含血量大于1ml以上，肉眼可见血色。
血尿的颜色因尿中含血量和尿酸碱度的不同而各异，当尿液呈酸性时，颜色为棕色或暗黑色，而当尿呈碱性时则呈红色。血尿的诊断标准为：将中段尿液离心沉淀后，弃上清，留0.5ml沉渣混匀，作显微镜观察可见3个红细胞/高倍视野则称为血尿。
在剧烈运动、重体力劳动后显微镜检查。也有可能出现暂时性微量红细胞。但如尿中经常出现红细胞（每高倍视野1-3个）,也要注意追踪随访。
血尿可有持续性和间断性血尿、有无痛性和有痛性血尿、症状性和无症状性血尿、肾小球性和非肾小球性血尿等。
对于血尿病人的诊断，要有逻辑诊断思维。首先是根病史、体格检查、尿色和尿检查等基本资料，确定是否为血尿，并排除假性血尿；
然后根据其伴随症状、体征，分析血尿与年龄、性别，血尿与疼痛以及血尿与排尿的关系，初步判断出血的性质和部位；并进一步作尿红细胞形态学检查以确定是肾小球性血尿或非肾小球性血尿，如肾小球性血尿可通过系列的血生化和免疫学检查以及肾活检来确诊是哪一种肾脏疾病；如非肾小球性血尿，则经尿液细菌学、抗酸杆菌、B超、泌尿系X线平片或造影检查等初步筛选后，评估是哪一类疾病，如炎症、结石、肿瘤；如需要应再进行必要的检查，如细胞学检查、膀胱镜检查、CT、磁共振（MRI)、血管造影，进一步明确出血的部位和病变性质。
血尿诊断的步骤如下：
一、确定是真性血尿还是假性血尿
(一）血尿与尿的污染血相区别
月经、子宫、阴道出血或痔出血等常污染尿液，其他外源性因素的污染也可造成假性血尿。女性最好在月经的前一周或月经干净后一周检查，留取清洁中段尿。
（二）血尿与血红蛋白尿相区别
血尿呈鲜红色或暗红色,混浊,震荡时呈呈云雾状，放置后可有少量红色沉淀，镜检发现多量的红细胞。血红蛋白尿一般均匀暗红色，如含大量血红蛋白时可呈酱油样，震荡时不呈云雾状，放置后无红色沉淀，镜检无红细胞或仅发现少数红细胞，而联苯胺试验阳性。临床上尿检潜血呈强阳性但镜检无红细胞时则提示血红蛋白尿。
(三）血尿与卟啉尿相区别
由于吡咯新陈代谢障碍所致的血卟啉病或铅中毒，可产生大量卟啉而引起卟啉尿。尿放置或晒太阳后尿色变为红色或棕红色或葡萄酒色，均匀不浑浊，镜检无红细胞，联苯胺试验阴性，尿卟胆原试验阳性。
(四）血尿与其他相区别
某些药物、蔬菜、色素、染料、试剂等含色素类所致的红色尿相区别；这些尿液虽呈红色，但镜检无红细胞，联苯胺试验阴性。
二、判断出血的部位及确定病变性质
(一）按照血尿的排尿时间先后来分析血尿。
按照排尿时间先后可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿。初始血尿为前尿道病变引起，如尿道损伤、肿瘤、肉阜、前列腺炎等；终末血尿为膀胱颈部和三角区、后尿道、精囊病变或前列腺病变所引起，如急性膀胱炎、膀胱肿瘤或结石、前列腺病变等；全程血尿则来自上尿路或膀胱。无排尿时出血称尿道流血。
临床为鉴别血尿的来源常作尿三杯试验。即在排尿的初始、中段和终未段各留一杯；
(二）根据尿红细胞的形态来判断
由于肾实质出血时，红细胞经过肾小球滤过膜和肾小管梯度时红细胞变小和变形，故通过相差显微镜检查血尿的红细胞形态，或利用微粒容积自动分析仪测定尿红细胞容积分布曲线来初步分析。肾小球性血尿为小细胞（红细胞平均体积＜72fl），且红细胞形态畸形多样或以畸形红细胞为主（＞80%畸形红细胞）；非肾小球性红细胞出血则否。如用尿沉渣自动分析仪与相差显微镜相结合，更有利于对血尿来源（如肾小球血尿）的鉴别诊断。
(三）根据出血特点的不同进行分析
通常，血尿中混有血凝块常提示非肾小球性出血，大块血凝块常见于膀胱出血；小的蠕虫状的血块见于上尿路出血；血尿伴尿急、尿痛应考虑急性膀胱炎；如血尿伴严重和反复发作的尿频、尿急、尿痛则要排除泌尿系结核或膀胱肿瘤；如血尿伴肾绞痛或输尿管部位疼痛则可能为结石或血块堵塞，上呼吸道感染后1~3天内出现血尿者常见IgA肾病，如上呼吸道感染7-21天后出现血尿则常为急性链球菌感染后肾炎，血尿伴水肿和高血压则可能是急、慢性肾伴耳聋可能是遗传性疾病等。
1.肾脏病变血尿常有下述特点(1)血尿为全程性，均匀，常为暗棕色；尿蛋白含量多，常超过1.0克/24小时(2)常伴发肾区钝痛或肾绞痛(3)血块多呈条束状（输尿管铸型）,三角形，有时可发现红细胞管型或其他管型。(4)一般无明显排尿不适症状，如伴有膀胱病变时，可出现排尿不适症状，当血块堵塞尿道时，可发生排尿困难。
2.膀胱或膀胱颈部病变血尿特点(1)常伴有尿频、尿急、尿痛、排尿灼热感等排尿不适的症状，但肿瘤出血也可无排尿不适。(2)血尿颜色较鲜红，可为终末血尿，血块可大而不规则。除根据上述特点进行鉴别外，尚可用经导尿管冲洗膀胱的方法以判断血尿来源。如为膀胱出血，经连续冲洗膀胱，还可见血性液体回流；如为肾脏出血，当膀胱内的血尿被冲洗净后，再注入生理盐水随即抽出，回流液体可澄清；如将生理盐水停留于膀胱内片刻然后才抽出，则可因血尿间歇自输尿管排入膀胱，污染生理盐水而显血色。
3.前列腺、尿道病变引起的血尿的特点(1)血尿呈鲜红色，前列腺及后尿道出血多为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初始血尿。(2)多伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难，排尿不净，尿液分叉等表现。
(四）结合血尿的伴随症状及发病年龄进行分析
1.血尿伴随症状
(1)疼痛：血尿伴肾绞痛，疼痛沿输尿管向同侧下腹部、同侧大腿的内侧阴部放射，是肾，输尿管结石的特征；输尿管部位疼痛，多为输尿管结石或血块导致；排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难，为膀胱或尿道结石的症状。
(2)尿频、尿急、尿痛：出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状如病程发作间症状完全消除者，多为非特异性膀胱炎、前列腺炎等；但如病程较长，病情起伏，此症状始终未能消除或反复发作者，应注意排除泌尿系结核和膀胱肿瘤；如同时有高热、寒战、腰痛，则考虑为肾盂肾炎。
(3)浮肿、高血压：应考虑为急、慢性肾炎，高血压性肾病。
(4)肾脏肿块：如肾肿块为单侧性应考虑肾肿瘤、肾囊肿、输尿管肿瘤、肾结石肾结核所致的肾积水，肾下垂及异位肾等；如为双侧性，则多考虑为先天性多囊肾
(5)合并尿路邻近器官疾病：有生殖系结核（如附睾结核）者，尤其是有活动肺结核者提示肾结核的可能性。合并妇科疾病如阴道、子宫、输卵管、附件的炎症和肿瘤，以及盆腔如直肠、结肠炎症和肿瘤。
(6)伴有身体其他部位出血：应考虑血液病、感染性疾病、中毒、过敏及其他全身性疾病(7)合并乳糜尿者：应考虑淋巴结核和肿瘤，以及丝虫病，尤其在有丝虫病地区更应注意。
2.血尿的发病年龄与性别
(1)小儿时期的血尿多见于急性肾炎、上呼吸道感染、泌尿系畸形、特发性高钙血尿等。(2)青少年或青年出现血尿，应考虑为泌尿系一般细菌感染（尤其生育期妇女）、结核、结石、风湿性免疫性疾病、原发性肾炎、遗传性疾病等。
(3)40~60岁以上血尿者应多考虑膀胱和肾肿瘤，结石、感染、代谢性疾病；女性以泌尿系感染、膀胱肿瘤和代谢性疾病多见
(4)60岁以上者，男性以前列腺增生或肿瘤、代谢性疾病、泌尿系感染；女性以膀胱肿瘤或泌尿系感染、代谢性疾病多见。
(五）特殊检查
根据上述尿液常规、红细胞形态学检查结合病史、临床症状和体征，一般可作出血尿的出血部位和病变性质的初步估计。如诊断尚未明确，可按照病人的具体情况，选作下列几种常用的特殊检查：
1.尿液细菌学检查泌尿系感染性疾病如肾盂肾炎、结核等，可在尿中直接找到或培养出病原菌。
2.尿液脱落细胞检查：新鲜尿液的脱落细胞或膀胱冲洗液的细胞学检查对于膀胱移行细胞癌的诊断非常有帮助，对于40岁以上的血尿患者，怀疑泌尿系肿瘤者应该作尿细胞学检查。
3.B型超声、彩色多普勒超声B超检查简单无创，对肾囊肿、结石、肾肿瘤尿管梗阻以及了解肾脏的形态学有帮助，可作为血尿的常规检查。但对小结石和肿瘤膀胱肿瘤诊断率较低。
4.泌尿系X线检查包括腹部平片（适用不透X线的结石和钙化）、静脉肾盂造影
西医分析：该病人已绝经，且并无血便，查大便潜血阴性故为真性血尿；该病人查尿常规为满视野红细胞故为血尿。患者全程肉眼可见血尿，且并未见到红细胞形态异常，肌酐正常，肾功未见明显异常，B超见左肾广泛性病理改变。患者血尿症状符合肾脏病变血尿全程均匀暗红的特点，并且查尿常规发现白蛋白偏高，并见尿胆红素。考虑可能病位在肾，但是泌尿系结石待排除，上腹下腹全腹CT结果待回报。同时患者并未有高血压，浮肿，具体结合相关理化检查以排除慢性肾炎。
鉴别：膀胱炎：膀胱炎变现为尿频尿急尿痛或伴有发热，血尿，既往有感染病史，如尿路感染或上呼吸道感染。尿常规可见白细胞，中性粒细胞偏高。该患者并无明显的感染病史，且无尿频尿急和（或）尿痛。膀胱区并无压痛。故可与膀胱炎相鉴别。
无症状血尿：指尿中红细胞计数超标，但无其他局部和全身症状。离心后尿沉渣显微镜下检查发现每高倍视野红细胞数量大于3个以上。血尿严重时会可能会报告++++，或满视野。目前无特殊治疗方法，尽可能查明原因，治疗相关疾病；定期检查、避免肾损伤的因素。为与该疾病相鉴别，对患者行系统检查，待辅助检查结果回报。
中医辨证：唐容川有“止血，消瘀，宁血、补虚”，该患者有失血的症状，血行脉外或者热盛动血，或为络脉虚损，气不摄血。患者饮食尚可，脾胃功能尚健，加之患者未觉疲劳乏力，故暂考虑为实证。若从热论治，但患者并未有热象。“顽疾多瘀血“考虑为瘀血阻滞络脉，气血不畅故发为腰痛拒按、失眠，迫血外行故而可见尿血。带教老师开具归脾汤患者自诉疗效不显。后生地加量，加用赤芍，效果不明，因为此时血尿已持续一周余，不能排除自然病程的影响。临床上应该辨病论治还是坚持辨证论治，值得思索。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
