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男，40岁。发现血尿、蛋白尿5年。查体：BP/90mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白1.0～1.7g/d，尿红细胞5～15/HP，Scrμmol/L。B超示双肾大小正常。
1.该患者首先考虑的临床诊断是：
A.无症状性蛋白尿和(或)血尿
B.急性肾小球肾炎
C.慢性肾小球肾炎
D.肾病综合征
E.高血压肾损害
2.该患者首选的进一步检查项目是：
A.肾活检病理检查
B.尿找肿瘤细胞
C.肾动脉造影
D.24小时尿钠测定
E.双肾CT检查
3.该患者应首选的降压药物是：
A.袢利尿剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂
C.钙通道阻滞剂
D.β受体拮抗剂
E.α受体拮抗剂
4.其治疗的最终目标是：
A.消除尿蛋白
B.消除水肿
C.延缓肾脏病进展
D.控制血压
E.消除血尿
(5～6共用备选答案)
A.溢出性蛋白尿
B.肾小球性蛋白尿
C.生理性蛋白尿
D.肾小管性蛋白尿
E.混合型蛋白尿
5.多发性骨髓瘤本周蛋白属于：
6.原发肾病综合征蛋白尿属于：
参考答案
1.C。解析：该患者有血尿、蛋白尿病史5年，BP/90mmHg(2级高血压)，双下肢轻度凹陷性水肿，尿蛋白1.0～1.7g/d(正常值≤50mg/d)，尿红细胞5～15/HP(正常值0～3个/HP)。符合慢性肾小球肾炎的临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，符合慢性肾小球肾炎的实验室检查：尿蛋白常在1～3g/d之间，尿沉渣镜检红细胞可增多，应诊断为慢性肾小球肾炎(C对)。无症状性蛋白尿和(或)血尿(A错)为无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现为肾小球源性血尿或(和)蛋白尿的一组肾小球疾病，与病例不符。急性肾小球肾炎(B错)多急性起病，病史较短。肾病综合征(D错)的诊断标准是①尿蛋白大于3.5g/d;②血浆白蛋白低于30g/L;③水肿;④血脂升高。其中①②为诊断必需，与该病例不符。高血压肾损害(E错)为长期持续高血压导致肾实质的损害，临床上远曲小管功能损伤多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压的其他靶器官并发症，与该病例不符。
2.A。解析：患者已初步诊断为慢性肾小球肾炎。确诊肾脏疾病首选肾活检病理检查，肾活检病理检查对明确各种原发性肾小球疾病的组织病理学类型及病变程度很有帮助，其病理类型是影响慢性肾小球肾炎预后的重要因素，因此该患者首选的进一步检查项目是肾活检病理检查(A对)。肾动脉造影(C错)对肾脏血管性病变的诊断有帮助。尿找肿瘤细胞(B错)对于泌尿系统肿瘤的诊断很有帮助。24小时尿钠测定(D错)对肾小管疾病的诊断有指导意义，对肾小球疾病的诊断没有帮助。B超、CT对慢性肾小球肾炎的诊断没有帮助(E错)。
3.B。解析：患者中年男性，有血尿、蛋白尿病史，BP/90mmHg(正常值90～/60～89mmHg，提示轻度高血压)，双下肢轻度凹陷性水肿，尿蛋白1.0～1.7g/d(每日尿蛋白定量超过mg或尿蛋白/肌酐mg/g称为蛋白尿)，尿红细胞5～15/HP(新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿)。符合慢性肾小球肾炎的临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，符合慢性肾小球肾炎的实验室检查：尿蛋白常在1～3g/d之间，尿沉渣镜检红细胞可增多，因此可诊断为慢性肾小球肾炎。高血压合并慢性肾小球肾炎的患者首选降压药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(B对)。ACEI可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压;还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白形成，因此适合于慢性肾小球肾炎合并高血压的患者。袢利尿剂(A错)包括呋塞米等利尿剂，适用于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、合并心力衰竭的患者。钙通道阻滞剂(C错)适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、左心室肥厚、脑血管病及周围血管病。β受体拮抗剂(D错)适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂(E错)主要为α?受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。
4.C。解析：患者已初步诊断为慢性肾小球肾炎。慢性肾炎治疗的最终目标是延缓肾脏病进展(C对)，而不以消除尿红细胞(E错)或轻度尿蛋白(A错)为目标。控制血压(D错)是慢性肾炎治疗的重要环节，因其高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化，但其不是最终目标。慢性肾炎因水钠潴留可致水肿，消除水肿(B错)主要是去除潴留的水钠，可以减轻患者的症状和降低高血压，但其不是最终目标。
5.A。解析：溢出性蛋白尿是指肾小球滤过、肾小管重吸收均正常，因血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。常见于多发性骨髓瘤等。
6.B。解析：肾小球性蛋白尿这是最常见的一种蛋白尿。由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后滤过膜孔径增大、断裂和(或)静电屏障作用减弱，血浆蛋白质特别是清蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若肾小球损害较重，球蛋白及其他大相对分子质量蛋白滤出也可增加。肾小管性蛋白尿是指肾小管在受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，因重吸收能力降低或抑制，而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿，主要见于肾小管受损的疾病。而肾病综合征(NS)可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群，所以肾病综合征蛋白尿属于肾小球性蛋白尿。
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