40、腹部闭合性损伤（合并内脏破裂：脾、肾肝、胃肠）
诊断：=明确腹部外伤史+早期休克+持续性进行性加重腹部剧痛伴恶心呕吐+腹膜刺激征、气腹、移动性浊音阳性+呕血黑便血尿+诊断性腹穿（不凝血、消化液食物、胆汁）
鉴别：损伤脏器间的鉴别
进一步检查：腹部平片（隔下游离气体、肋骨骨折）+B超CT（腹腔积血、实质脏器损伤）++诊断性腹穿
治疗原则：一般治疗（心电监护、输液、输血、抗休克、抗感染、术前准备）+开腹探查（脏器修补或部分切除）
41、腹股沟斜疝
诊断：=腹壁或腹股沟可复性肿物
鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结、曲张静脉团块
进一步检查：局部鉴别需要（肿大淋巴结活检、胸腰椎X线）
治疗原则：非手术治疗（疝带压迫）+手术（无张力疝修补术、对崁顿性或绞窄性急诊手术处理：如肠管无坏死则还纳后疝修补，如有坏死，肠切除一期肠吻合并疝囊高位结扎）
42、慢性乙型病毒性肝炎
诊断：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性+肝功能异常+乙肝家族史
鉴别：其他类型肝炎病毒、药物性肝炎
进一步检查：乙肝相关抗原抗体、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及B超排外肝硬化肝癌
治疗原则：一般治疗（休息、能量营养支持、隔离治疗）抗病毒（INF-α、核苷酸类恩替卡韦/替比夫丁）
43、细菌性痢疾
诊断：=肠道传染病（不洁饮食及接触史）+临床（腹痛腹泻、里急后重、黏液脓血便、发热、中毒、感染性休克）+大便培养痢疾杆菌
鉴别：溃疡性结肠炎、阿米巴、克罗恩、结肠肿瘤
进一步检查：大便常规、细菌培养、结肠镜检查
治疗原则：一般治疗（休息、营养、肠道隔离）、解痉（-2、阿托品）、抗菌（氟喹诺酮类、氨基糖苷类、三代头孢）+对中毒性痢疾（迅速降温、控制惊厥、微循环障碍、抗休克、脑水肿、呼衰、抗菌）
44、艾滋病
诊断：=高危接触史+各种非常见感染（口腔念珠菌）+抗HIV、HIV-RNA、P24抗原阳性
鉴别：急性期、无症状HIV感染期、AIDS期之间的相互鉴别
进一步检查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常规CD4阳性细胞计数
治疗原则：一般治疗（休息、营养、隔离）+抗病毒治疗（非/核苷类逆转录酶抑制剂/蛋白酶抑制剂：二脱氧胞苷/维乐命/沙奎那韦）联合应用鸡尾酒疗法
45、急性肾小球肾炎
诊断：=急性起病+β溶血链球菌感染（后1-3周）+血尿、蛋白尿、水肿、高血压+一过性氮质血症+起病初血清补体C3下降（8周内恢复正常）+血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高
鉴别：其他致病原感染的急性肾炎+系膜毛细管性肾炎+急进型肾小球肾炎+SLE+过敏性紫癜
进一步检查：肾活检（确诊）+肾功能+尿常规+24小时尿蛋白定量+ASO+C3
治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+治疗感染灶(慢性反复发作扁桃体炎)+对症（利尿、降血压、预防心脑合并症）+透析（急性肾衰竭）
46、慢性肾小球肾炎
诊断：=慢性起病迁延不愈+血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全+肾功能逐步恶化直至尿毒症期
鉴别：继发性肾小球肾炎（SLE、过敏性紫癜、肝炎）+高血压肾损害+慢性肾盂肾炎
进一步检查：尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量+抗核抗体、乙肝五项、双肾B超+肾活检
治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+控制血压（/80，ACEI/ARB）+血小板解聚药+避免劳累、感染、妊娠、肾毒性药物
47、泌尿系统感染（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎）
诊断：=年轻已婚女性+肾盂肾炎（一侧或双侧腰痛、高热寒战恶心呕吐、尿白细胞红细胞、管型）+膀胱炎（尿路刺激，尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿）
鉴别：三者鉴别+急慢性肾炎+肾结核
进一步检查：尿培养（药敏）+尿找菌（结核杆菌）+肾功能+双肾B超肾盂照影+女性妇检（感染源）
治疗原则：一般治疗（休息、去除病因诱因、能量营养、输液）+药敏抗生素
48、慢性肾衰竭
诊断：=肾损害或GFR60持续三月以上+肾功能逐步恶化+全身各系统表现（水电解质酸碱：水潴留或脱水、钾磷镁↑钙↓、代酸、消化、心血管、血液、神经肌肉、呼吸、内分泌、三大代谢）
鉴别：急性肾衰竭
进一步检查：肾功能、尿常规、尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量、抗核抗体、乙肝五项、血糖+双肾B超+肾活检
治疗原则：一般治疗（休息、营养支持、维持水电解质酸碱）+控制高血压糖尿病+清除体内代谢毒素（口服吸附剂、大黄等+透析治疗）
49、尿路结石（肾、输尿管、膀胱、尿道）
诊断：=上尿路（与活动有关疼痛、血尿）+膀胱（排尿中断、膀胱刺激征）+镜下血尿、结晶尿+影像学（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）
鉴别：尿路结石部位（肾、输尿管、膀胱、尿道）、泌尿系息肉、肿瘤
进一步检查：尿常规、尿pH值、肾功能、影像学（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）
治疗原则：一般治疗（休息、营养、解除尿路梗阻、解痉、止痛）+体外冲波粹石+取石（经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜、开放手术）
50、前列腺增生
诊断：=症状（尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁--进行性排尿困难）+直肠指诊（触及前列腺增大、中央沟变浅）
鉴别：膀胱颈痉挛、前列腺癌、尿路狭窄、神经性膀胱功能障碍
进一步检查：B超、膀胱镜、尿流速检查、肿瘤标记物PSA、放射性核素肾图
治疗原则：一般治疗（休息、营养）+药物（α1受体阻滞剂、5α还远没抑制剂）+手术（经尿道电切、膀胱或耻骨后开放性+其他（激光、支架、热疗）
51、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血
诊断：=缺铁病史+实验室（低色素小细胞性、血清铁蛋白血清铁降低、总铁结合律升高）+铁剂治疗有效
=表现（贫血、出血、感染发热—无肝脾肿大）+血象（全血细胞减少、网织红绝对值底、淋巴细胞比例增高）+骨髓对部位增生减低+抗贫血治疗无效
=贫血、黄疸、脾大+实验室（红细胞破坏增多、骨髓中幼红细胞代偿增生、红细胞寿命缩短）（VX:）
鉴别：（慢性病失血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血）
（阵发性睡眠性血红旦白尿、骨髓增生异常综合征、底增生性急性白血病、巨幼细胞性贫血）
（失血性贫血、家族性溶血性黄疸、骨髓纤维化、肿瘤侵犯骨髓）
进一步检查：血常规+血涂片+网织红细胞计数尿便常规、潜血+骨髓常规、活检、干细胞培养+血清铁、铁蛋白、叶酸Vit-B12+肝肾功能、溶血相关检查
治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）
（口服或肌肉深部注射铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁）
（急性造血干细胞移植、免疫抑制剂，慢性再障雄激素）
（病因治疗，输血支持，药物糖皮质激素、免疫抑制剂，脾切除）
52、特发性血小板减少性紫癜
诊断：=血小板减少+骨髓（巨细胞数量增加、发育成熟障碍）+泼尼松脾切除治疗有效+阳性（血小板相关抗体PAIg、血小板相关补体PAC3）+血小板寿命缩短
鉴别：与继发性相鉴别（SLE、药物免疫性）
进一步检查：血常规、骨髓检查与铁染色、出凝血功能、PAIg、PAC3
治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）
严重（血小板成分输注、大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素、血浆置换）
慢性（糖皮质激素首选、脾切除、免疫抑制剂、雄激素）
53、急性白血病、慢性粒细胞性白血病
诊断：=（贫血、出血、发热、易感染、组织器官侵润：淋巴肝脾、眼皮肤牙龈、中枢神经睾丸等）+血常规（血红蛋白、血小板减少，分类幼稚细胞增多）+骨髓（原始细胞30%）
=慢性隐袭+脾大巨脾+血常规（白细胞升高、分类各阶段粒细胞增多）+骨髓象（增生明显极度活跃）+Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性
鉴别：（骨髓异常增生综合征、再障、巨幼细胞贫血、特发血小板减少紫癜、脾抗）
（类白血病反应、骨髓纤维化、其他原因脾大）
进一步检查：血常规、骨髓象、白血病细胞表面免疫学标志、染色体融合基因检查、其他
治疗原则：一般治疗（休息、营养、防治感染、纠正贫血、控制出血）
急性（早期联合足量分阶段化疗：长春新碱、泼尼松、柔红霉素、阿糖胞苷+骨髓移植）
慢性粒细胞性（羟基脲、INF-α、骨髓移植）
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54、甲亢（Graves甲亢基础上合并甲状腺弥漫肿大、眼部侵润、胫前黏液水肿，TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb阳性）
诊断：=高代谢（疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降）+甲状腺肿大+血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH减低
鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性毒性甲状腺炎、甲状腺肿瘤
进一步检查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+甲状腺B超+I摄取
治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+药物（硫脲类、咪唑类）+同位素（I）+手术
55、甲状腺肿瘤（腺瘤、癌）
诊断：=随吞咽动作上下活动的颈前肿物+压迫感（恶性声音嘶哑、呼吸吞咽困难、颈部淋巴结肿大）
鉴别：（生理性、甲亢、炎症）甲状腺肿大+颈部软组织其他肿瘤（脂肪、血管、纤维瘤）
进一步检查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+血清钙、降钙素+B超CT+细胞学穿刺病检
治疗原则：明确良恶性（细胞学穿刺病检或术中冰冻切片）
一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术+术后内分泌（甲状腺片、甲状腺素片）
56、糖尿病
诊断：=血糖升高+三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻）+并发伴发症（严重代谢紊乱、感染、大血管微血管病变、糖尿病眼足、神经系统）
鉴别：餐后血糖升高、急性应激状态
进一步检查：血糖尿糖监测、OGTT、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验、并发症检查
治疗原则：健康教育+医学糖尿病饮食营养+运动疗法+血糖监测+药物（促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素）+并发症治疗
57、系统性红斑狼疮
诊断：=青年女性+多组织器官受累+免疫学异常（抗dsDNA、Sm、抗磷脂抗体阳性）+ANA阳性
鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤
进一步检查：血尿常规、胸片、超声心动、头颅MRI、ANA谱、补体（总补体、C3\C4）、抗磷脂抗体
治疗原则：一般治疗（休息、营养）+糖皮质激素+免疫抑制剂（早期大剂量、规律用药、减量维持、定期随访）
58、类风湿性关节炎
诊断：=晨僵1小时+多处对称性关节炎+风湿结节+类风湿因子阳性+X线特征性骨侵蚀
鉴别：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风感染性关节炎、SLE关节受累
进一步检查：抗CCP抗体+抗核抗体+血常规肝肾功能+关节X线+ESR、CRP
治疗原则：改善症状、控制病情、保护关节功能（抗风湿药：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺砒啶、生物制剂—联合用药）
59、一氧化碳中毒
诊断：=特殊职业或较高浓度CO接触史+急性中枢神经损害+口唇樱桃红+血液COHb测定
鉴别：其他病因急性中枢神经损害（脑出血、脑梗死、脑炎）、其他中毒（有机磷、戊巴比妥）
进一步检查：血液COHb测定、头颅CT
治疗原则：一般治疗（远离接促CO、氧疗、输液营养）+机械通气+防治脑水肿（20%甘露醇）+促进脑细胞代谢（COA、ATP、Vit-C、细胞色素C等）+防治并发后遗（压疮、肺炎、感染）+健康宣教
60、有机磷中毒
诊断：=有机磷接促史\大蒜气味+毒覃碱、盐碱样症状+急性中枢神经损害+全血胆碱酯酶活性降低70%
鉴别：中暑、急性胃肠炎、脑炎
进一步检查：全血胆碱酯酶活性+抽吸胃液检查+有机磷代谢产物检查
治疗原则：一般治疗（远离接促清除毒物、休息、给氧、纠水电解质酸碱、营养能量支持）+彻底洗胃+解毒药物（阿托品、氯磷定：早期、足量、联合、重复用药）+抗休克、心律失常、心衰、肺水肿
未完待续……
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