IgA肾病家长座谈会

临床表现

大多数IgA肾病在临床上仅限于肾脏但是部分患者几乎没有或根本没有肾

小球疾病的证据，也存在肾小球IgA沉积。据报道，在看似健康的个体中系膜区IgA沉积的发病率为3%-16%。家族性IgA肾病在所有IgA肾病中占比高达10%-15%。在大部分已报道家族中，这种疾病表现为常染色体显性伴不完全外显率遗传[45,46]。鉴于家族性和原发性IgA肾病临床表现基本一致，作者将儿童IgA肾病临床表现分为两大类：

（一）原发性IgA肾病和家族性IgA肾病

该类IgA肾病患者通常呈下列/4种表现之一；其相对出现率部分取决于

筛查方式(将导致更多无症状病例被发现)与被评估的特定人群：

1.IgA肾病患儿多表现为肉眼或镜下血尿和无症状蛋白尿，40%-50%的

患者有一次肉眼血尿或肉眼血尿复发，通常伴有上呼吸道感染。有时也称为“咽炎同步血尿”。这些发作可由细菌性扁桃体炎引起，也可由病毒性上呼吸道感染引起；可见于已切除扁桃体的患者。通常推测，首次发作代表了这种疾病的发病，不过尚未证实。急性发作时患者可能主诉腰痛，通常反映了肾被膜受到牵拉。也可能存在低热。这些特点可与泌尿道感染或尿石病相似。大多数患者仅存在很少次肉眼血尿发作，且复发通常最多维持几年。

2.另外30%-40%的患者有镜下血尿和通常轻度的蛋白尿，在常规检查时

或诊断性评估慢性肾脏病时被偶然发现。这些患者的疾病持续时间不确定，其中有20%-25%最终会发展为肉眼血尿。

3.10%以下患者表现为肾病综合征或急性快速进展性肾小球肾炎，以

水肿、高血压和肾功能不全以及血尿为特征。在这部分IgA肾病患儿中，会出现肾病综合征表现，通常提示晚期疾病。然而，也有部分患者会出现肾病综合征急性发病，而在肾活检时仅有轻微系膜增生，且最突出的表现是足突弥漫性融合，与微小病变肾病中观察到的类似。此外，许多这类患者的表现犹如其存在微小病变肾病，且糖皮质激素治疗可缓解蛋白尿。目前尚不了解这种关系的潜在机制，IgA沉积可能只代表一种偶发事件。据报道，在较少数患者中，存在IgA肾病与膜性肾病重叠IgA肾病可能出现恶性高血压。通常推测，患者长期患病，但由于未出现肉眼血尿或未进行常规尿液分析而没有在较早期被发现。

4.罕见情况下，患者会发生伴或不伴少尿的急性肾损伤。这可能是由新月体IgA肾病引起，或是由严重的肾小球性血尿导致红细胞堵塞和/或损害肾小管引起。后者通常是一种可逆现象，但肾功能恢复可能不完全。若存在新月体IgA肾病，则尿液中排泄的异形红细胞绝对数量会增加，通常占所有观察到的红细胞的至少50%。

（二）继发性IgA肾病

与原发性IgA肾病一样，确诊继发于肝脏疾病的IgA肾病也需要肾活检。

继发于其他疾病如肝硬化、乳糜泻和HIV感染均伴随较高的肾小球IgA沉积率。虽然大多数患者早期几乎没有或根本没有肾小球疾病的证据，但是随着病情发展，后期有可能出现肾小球损伤证据。慢性肝病(特别是酒精性肝硬化)相关性系膜区IgA沉积是最常见的继发性IgA肾病形式。系膜区IgA沉积也可能发生于其他原因引起的慢性肝脏疾病，包括乙型和丙型肝炎，以及在儿童中主要由α-1-抗胰蛋白酶缺乏或胆道闭锁引起的终末期肝脏疾病。一项研究纳入了18例肝移植时进行了肾活检的儿童，所有患者均表现出肾小球肾炎的证据[58]。大多数患者具有IgA肾病，但仅数例有膜增生性损伤，不伴明显免疫复合物沉积。

肾小球IgA沉积在乳糜泻(麦胶性肠病)中常见，可见于多达1/3的患者。

与在肝硬化中一样，绝大多数受累患者无肾脏病的临床表现，这可能是由于不伴补体激活。在这种疾病中，摄入麦胶蛋白会导致抗麦胶蛋白IgA抗体形成，随后出现肾小球中麦胶蛋白-抗麦胶蛋白免疫复合物沉积。这可能发生于有明显麦胶性肠病的患者和没有症状但肠活检显示黏膜萎缩的患者。在有临床明显IgA肾病的偶发患者中，循环IgA复合物水平似乎与疾病活动度相关。然而，无法证实麦胶蛋白在肾小球中沉积，提示麦胶蛋白可能通过增加肠道通透性和促进其他膳食抗原的吸收而发挥作用。目前仍不清楚麦胶蛋白作为IgA肾病重要致病因素的概率。有证据表明，在意大利，多达35%的IgA肾病患者可能具有抗麦胶蛋白IgA抗体。大多数情况下，对循环中有抗麦胶蛋白抗体的患者给予无麦胶蛋白膳食可能暂时但非持续地减少镜下血尿和蛋白尿，对长期肾存活没有影响部分HIV相关IgA肾病的病例中，体循环和肾脏中均可发现与抗HIVIgG或IgM抗体反应的独特型IgA抗体此外，可在肾脏中检测到HIV基因组，提示病毒感染在肾小球细胞中的可能启动作用。在HIV感染者中，IgA沉积的患病率尚不确定。一项纳入例尸检的报告发现，8%的患者有系膜区IgA沉积。然而，大多数受累患者几乎没有或根本没有系膜细胞增多现象，且在所有病例中尿液异常均轻微。因此，亚临床病变或偶然IgA沉积似乎比明显IgA肾病常见得多，与上述肝硬化和乳糜泻中观察到的结果类似。

预后没有或仅有极少尿蛋白(-mg/d)的IgA肾病患者发生进展的风险较低。然而，长期内相当大部分患者会发生进行性蛋白尿和肾功能不全。在发生显著蛋白尿和/或血清肌酐(serumcreatinine,SCr)浓度升高的IgA肾病患者中，10年时进展为ESRD的发生率为15%-25%，20年时为20%-30%。稳定和正常的SCr浓度并不一定意味着疾病稳定。一些研究评估了这种情况的发生频率，它们通过重复肾活检来评估了进展性疾病的发生频率。一篇报告中，73例有持续性蛋白尿但初始SCr正常或接近正常的患者在5年时接受了重复肾活检。仅4%的患者出现组织学改善，41%的患者仍保持稳定，55%的患者显示有进展性肾小球损伤和继发性血管及肾小管间质损伤。SCr水平升高至1.5mg/dL(μmol/L)以上与主要的病理学损伤相关。一项回顾性研究评估了活检标准对预后的潜在影响，该研究纳入了例经活检确诊的IgA肾病患者，评估了其临床病程的地理差异。在芬兰、澳大利亚、苏格兰和加拿大，肾脏的10年存活率分别为96%、87%、64%和62%。芬兰和澳大利亚患者的预后较好主要(但并非完全)归因于诊断出的病例较轻微(如，尿蛋白较少、肌酐清除率较高和/或血压较低)。这提示了领先时间偏倚影响预后的可能性，而非某些地区的预后比其他地区更好。2.不同临床表现的预后（1）孤立性血尿一些孤立性血尿患者(即，就诊时没有明显蛋白尿和肾功能不全)的实验室结果异常有所缓解，报道称该发生率为5%-30%。儿童似乎最常出现缓解。一项研究阐明了这点，该研究纳入了例在15岁前经肾活检诊断的日本儿童，其中30%存在增生性肾小球肾炎且接受了免疫抑制剂治疗。平均随访7年后，50%的患者无疾病表现，36%的患者存在持续性血尿伴或不伴蛋白尿，14%的患者发生了进展性疾病。（2）急性肾损伤伴肉眼血尿IgA肾病患者在肉眼血尿发作期间可发生急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)。这些患者的肾活检显示小部分(通常不到25%)肾小球存在系膜增生和节段性新月体。这些发现不足以解释AKI，人们认为AKI由红细胞管型阻塞肾小管引起。然而，最常见的组织学病变为急性肾小管坏死，可能由肾小管中裂解的红细胞释放的铁引起，其可能通过局部产生的毒性氧自由基发挥作用SCr浓度通常可在数周至数月内恢复至基线水平，但可能需要暂时进行透析。然而，36例患者中有9例患者的肾功能并未完全恢复(恢复后的平均eGFR为38mL/minvs89mL/min)。在此类已知存在IgA肾病的患者中，一个令人担心的问题是该病转化为新月体性肾病时也可出现相似的表现，而新月体性肾病的预后不同且需要立即进行治疗。如果最长在1周内都没有出现急性发作逆转的明确证据，我们建议进行肾活检。

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