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来来来
来一章内科泌尿系统
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泌尿系统总论一、综述（4，3，2，1）
4→四类疾病（肾炎，肾病，尿路感染，肾损伤）
3→三类表现（血尿，蛋白尿，水肿）
2→两类判断（是否透析，AKI类型）
1→如何治疗
二、分述
4→四类疾病（肾炎，肾病，尿路感染，肾损伤）
急性肾小球肾炎检查→抗O＋血沉
急进型肾小球肾炎(病理改变→新月体形成）
继发性急进性肾小球肾炎→①SLE肾炎
②过敏性紫癜性肾炎
③肺出血—肾炎综合征
临床表现→起病急，早期中毒贫血，早期无尿或少尿
分型①抗基底膜Ⅰ型治疗：血浆置换
②循环免疫复合物Ⅱ型治疗：甲泼尼龙冲击为主
③少免疫复合物Ⅲ型治疗：血浆置换
慢性肾炎（肾脏病理改变→双肾等小等大；肾脏损伤顺序：由皮质到髓质）
诊断标准：①24小时尿蛋白定量＞1g
②有高血压
③肾功能不全
附：高血压肾病与肾病高血压的区别
高血压肾病
肾病高血压
血压先升高，后水肿
先有水肿，后血压升高
治疗上以保护残存肾单位为主要目的→降压，减少蛋白尿
降压：首选ACEI（血肌酐＜μmol/L为适应症）如果不适用，可选用CCB＋利尿剂（血肌酐＞μmol/L，CRF＜30mL/min，不在用噻嗪类利尿剂）
减少蛋白尿：要求尽量控制在＜1g/d
肾病综合征
MCD
MsPGN
MN
MPGN
FGSG
好发年龄
儿童
青少年
中老年
青少年
儿童及青少年
起病方式
快
急发
隐匿
隐匿
隐匿
镜下血尿(概率)
20%
IgA%
非IgA70%
40%
%
70%
肉眼血尿（概率）
无
IgA60%
非IgA30%
无
20%
20%
蛋白尿
%
IgA15%
非IgA30%
80%
50~60%
50~75%
肾功能
无变化
可轻，可无，可重
出现晚
出现早
常有
特征改变
ARF
无
血栓
C3下降
ARF严重
治疗
效果好，易复发
激素冲击
早期激素冲击效果好
效果差
充分治疗，效果尚可
病理改变
光镜：正常。
电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生。
电镜：系膜增生，在系膜区可见电子致密物。
光镜：弥漫性病变，早期仅在肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒，进而有钉突形成基底膜增厚。
电镜：早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生（双轨征）
电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积
光镜：呈局灶节段分布，表现为受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。
电镜：肾小球上皮细胞足突融合，基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。
MN易形成血栓→突然腰痛，肉眼血尿（机制：1、红细胞压积上升。2,、血液粘滞度上升）
附：中老年常见肾病→MN，糖尿病肾病，肾淀粉样变。
尿路感染（慢性or急性）
慢性肾盂肾炎（肾脏病理改变：双肾等小不等大；损伤顺序：由髓质到皮质）
诊断标准：①6个月以上的病程
②肾盂在结构功能的变化
③肾小管受损表现④肾区叩击痛
治疗：两周疗法
急性尿路感染
复发与感染的时间节点→
单纯与复杂
伴有尿路引流不顺畅，结石，畸形，膀胱，输尿管反流等结构或功能的异常或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染称为复杂性。不伴有以上症状则为单纯。
AKI
分类：①肾前性→血容量不足（肝肾综合征，肺肾综合征，胰肾综合征）
②肾性→肾缺血，肾中毒，小管损伤
③肾后性→梗阻
CRF分级
肌酐清除率（ml/min）
血肌酐（μmol/L）
CKD分期
代偿期
50～80
～
2
失代偿期
20～50
～
3
衰竭期
10～20
～
4
尿毒症期
＜10
≥
5
3→三类表现（血尿，蛋白尿，水肿）
肾小球源性血尿
肾小球非源性血尿
形态变化
GBM断裂，红细胞受压力挤压及以后的渗透压改变影响，容积变小，容易破裂
形态均一，正常的红细胞尿
成分
红细胞+大量蛋白质+管型（尤其是红细胞管型）
单纯红细胞
新鲜尿沉渣相差显微镜结果
可见变形红细胞
正常
尿红细胞容积分布曲线
非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积
对称分布，，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积
肾炎性水肿
肾病性水肿
机制
球管平衡打破，水钠潴留
血浆胶体渗透压下降
部位
疏松部位水肿
重力水肿，下肢开始
组织间隙蛋白
高
低
治疗
常规利尿
常规+渗透利尿+血浆胶体渗透压的提高（输注白蛋白）
2→两类判断（是否透析，AKI类型）
①透析
急性肾损伤主要考察透析指证，即水、电、酸、炎、毒、分
水：心衰，脑水肿，不可控高血压，急性肺水肿
电：K+＞6.5mmol/L
酸：HCO3＜12/13，PH＜7.15
炎：高炎症反应
毒：Scr＞umol/L，Bun＞21.4mmol/L
分：高分解状态每分钟上升量：Scr＞.8umol/L
但无尿＜2天K+＞1mmol/L
或少尿＜4天每日Bun＞mmol/L
CO2下降＞2mmol/L
慢性肾衰主要考察方式、透析方法选择
血液透析（怕出血）→①连续性静静脉血液滤过
②连续性静静脉透析
③连续性静静脉血液透析滤过
AKI的判断
肾前性（补液即可恢复）
肾性（补液不恢复）
尿沉渣
透明管型
棕色颗粒管型
尿比重
＞1.
＜1.（小管无浓缩功能）
尿渗透压
＞
＜
尿钠浓度（mmol/L）
＜20
＞40
肾衰指数
＜1
＞1
钠排泄分数
＜1
＞1
1→如何治疗
肾炎不治→对症治疗，可限性疾病
肾病治→糖皮质激素（+/不＋）细胞毒性物质
补充
慢性肾衰两个值得一提的改变
①出血的原因→血小板功能低下
②肾性骨病（矫枉过正学说）
高转化→甲旁亢
低转化→1,25（OH）D?分泌不足或Al中毒
骨转化不良→过量使用活性维生素D?，钙剂，透析液钙含量偏高
急性肾损伤对高钾血症的处理（八版书）
肾活检指证
①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者
②病程超过两个月而无好转趋势者
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者
疾病诊断小套路
急性肾小球肾炎＝青少年＋上感历史（1—3周）＋肾炎综合征＋Scr轻度上升＋C3下降＋ASO上升
急进性肾小球肾炎＝肾炎综合征＋肾功能急剧恶化＋scr上升
IgA肾病＝青少年＋上呼吸道感染1—3天＋肉眼血尿＋其他表现正常或轻度异常
肾病综合征＝大量蛋白质＋低蛋白血症＋水肿+高血脂
慢性肾炎＝24小时尿蛋白定量＞1g+高血压+肾功能不全
膀胱炎＝尿路刺激征+下腹不适+尿液浑浊有异味
急性肾盂肾炎＝尿路刺激征+全身症状+肾区叩击痛
慢性肾盂肾炎＝6个月以上+肾盂结构功能的变化+肾小管受损表现+肾区叩击痛（急性肾盂肾炎病史可有可无）
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