狼疮性肾炎
纯干货，把上周病例讨论收获的知识记录下来和大家分享~
01
简介
1.系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病。临床上床存在多系统受累表现，血清中以抗核抗体为代表的多种自身抗体。我国患病率为（30.13~70.41）/10万，以女性多见，尤其是20~40岁的育龄女性。狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）是我国最常见的继发性肾小球肾炎。
2.病因：①遗传；②环境（紫外线、药物、微生物病原体）；③雌激素（解释了为什么妊娠育龄女性多见）
3.主要病理改变是炎症反应和血管异常。
02
病例讨论（诊断）
1.患者，男，63岁，4年余前无明显诱因下出现颜面部浮肿，不伴有发热、红斑等表现，3年前开始出现双下肢水肿、红斑，水肿呈双侧对称性、凹陷性水肿，以足背、脚踝为重；红斑为斑片状、不突出于皮面，伴皮肤瘙痒，无特殊规律地出现或消失，不伴有疼痛、脱皮，与阳光照射无明显关系，症状反复出现。
2.入院后查白蛋白15.3g/L，肾小球滤过率估算值66.4，尿蛋白定量2.g/d，尿蛋白/尿肌酐mg/g。狼疮、风湿免疫指标：抗核抗体（+）1:，补体C1q抗体76，抗ds-DNA（+），抗SM（+）。
Q：此患者是否可确诊为SLE？那是否有LN呢？是否需要肾活检呢？
（1）根据评分表，此患者可确诊SLE：（见下图表格）
（2）持续性蛋白尿≥0.5g/24小时(或晨间第一次排尿中尿蛋白/尿肌酐≥mg/g)和/或不明原因的肾小球滤过率下降时，应考虑肾活检[1]。
3.此患者肾穿刺活检术病理结果：肾小球膜性病变伴系膜区轻到中度增生，请除外继发因素，不除外LNV+IV可能。（LN病理分型见下图）
LN病理表现：
1.光镜：各种类型表现均会出现，最常见的表现是毛细血管内细胞增生，即系膜细胞、内皮细胞增生，伴多形核中性粒细胞浸润，常伴有白金耳或新月体形成。2.免疫荧光：呈「满堂亮」的表现，即IgA、IgG、IgM、C3、C1q、Fib等呈强阳性表现，均≥2+或3+。
3.电镜：肾小球多部位出现电子致密物，最常见的是系膜区、内皮细胞下、上皮细胞下，偶会出现肾小管或肾间质沉积，典型病例会出现指纹样结构或微管样结构、苏木素小体等[2]。
03
病例讨论（治疗）
1.患者确诊后开始予大剂量激素+丙球蛋白冲击治疗，后予环磷酰胺+甲强龙+羟氯喹维持治疗。-年门诊随诊注射环磷酰胺共7次，口服激素约1年，起始剂量10片，后逐渐减量至4片于年自行停用。
2.此次入院后检验结果：
Q：考虑患者LN复发，活动度如何？该如何治疗？（活动度评分表在9版内科学页，根据前10天是否出现症状记分，总分≥10分考虑狼疮活动）
治疗目标：优化(保存或改善)肾功能，同时在3个月内减少至少25%的蛋白尿，6个月内至少50%，并在12个月内将尿蛋白／肌酐目标控制在＜-mg/g(完全缓解CR)。肾病范围蛋白尿的患者可能需要额外的6-12个月才能达到CR，在这种情况下，如果蛋白尿正在改善，则不需要立即切换治疗[1]。
活动性LN：治疗期间应规律随诊，初治或复发２～４个月内每２～４周随诊１次，之后根据治疗反应调整随诊间隔。每次随诊监测体重、血压、血肌酐、白蛋白、肾小球滤过率、尿蛋白、尿沉渣、补体、抗双链DNA、抗磷脂抗体、血脂等。每３～６个月全面评估狼疮活动度。
如病情恶化或对免疫抑制剂及生物制剂应答欠佳以及疾病复发，都可考虑重复肾穿，明确是否有组织学进展或变化，以指导下一步治疗和预后。那我们这个患者是否需要重复肾穿呢？考虑到患者原先病理类型已比较严重，且患者存在感染情况，暂不考虑重新肾穿刺，毕竟肾穿刺是个有创操作，弊大于利。
04
总而言之
I型和II型LN基本暂不需要治疗，先针对肾外的狼疮治疗。III型之后则需要治疗。一般分为诱导治疗和维持治疗两阶段，联合激素和免疫抑制剂。羟氯喹可减少肾病复发，降低心血管事件，改善预后而被推荐作为LN的基础治疗。
另有一个meta分析评价了他克莫司、MMF和CTX在诱导缓解LN方面的优劣，研究认为，在Ⅲ／Ⅳ型LN的治疗中，３种药物的总缓解率排序应该是他克莫司、MMF、CTX，且他克莫司导致的感染发生率最低。但是由于他克莫司单用或联合MMF的治疗花费均较高，且不在医保范围中，因此该方案虽然疗效明确，但可能暂时无法作为LN诱导缓解治疗的一线选择[3]。
温馨提示：作为非肾内专科医生，治疗方案暂时不需要掌握（毕竟激素的副作用大，可别乱用），最重要的是需要分辨出这个疾病，并及时进行相关的抽血检验，可以请肾内科老师会诊，必要时可转科治疗。
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激素副作用
长期超生理剂量的服用，可出现向心性肥胖、满月脸、紫纹、皮肤变薄、肌无力、肌肉萎缩、低血钾、浮肿、恶心、呕吐、高血压、糖尿、痤疮、多毛、感染、胰腺炎、伤口愈合不良、骨质疏松、诱发或加重消化道溃疡、儿童生长抑制、诱发精神症状等。
所以给患者用激素治疗时，记得：①激素最好早晨六、七点钟服用，因为这个时间与人体自身分泌激素的时间吻合，可以减少激素的副作用；②补充钙质以及维生素D预防骨质疏松；③予PPI、黏膜保护剂抑酸护胃，减少溃疡。
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