IgA肾病（IgAN）是最常见的原发性肾小球肾炎，其成年人全球发病率至少2.5/0万每年。亚洲人更常见。IgAN由肾活检证实以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球沉积，临床上以血尿和蛋白尿为主要表现。最近一期的美国肾脏病杂志上，美国斯坦福大学医学院的Richard教授发表了有关IgAN发病机制及治疗的综述。
IgAN的发病机制
IgA在肾小球系膜区的沉积是多因素作用的结果。主要机制是：肠道或者呼吸道粘膜在感染，毒物或者其他刺激的作用下，浆细胞和B细胞所产生IgA。IgAN患者中，粘膜所产生的IgA存在较大比例的IgA铰链区的半乳糖缺陷（Gd-IgA），导致自身抗体产生，形成抗原抗体复合物，沉积于肾脏系膜区。沉积的免疫复合物导致系膜细胞增生，细胞外基质增多，释放细胞因子和生长因子（包括TGFb），足细胞和肾小管损伤，最终导致肾功能恶化。免疫荧光研究显示肾小球局部补体C3活化与预后不良有关。
IgAN的遗传相关性
新观点认为IgAN是一种有很强遗传相关性的自身免疫性疾病。遗传多样性在其发生发展过程中发挥重要作用。大多数健康成人血液中存在一定水平的Gd-IgA，但只有小部分人会沉积在肾小球中致病。患者血清中Gd-IgA是疾病进展的独立相关因素。血清中高水平的抗Gd-IgA的自身抗体与患者生存率负相关。
IgAN的GWAS分析已经成功鉴定出7个独立的疾病相关位点，如6p2，q32，22q2等。这些位点和粘膜免疫、补体替代途径有关，可能参与IgAN的发生。同时，这些位点被证实和其他自身免疫性疾病有关，如炎性肠病和系统性硬化。但是，这些位点仅在约0%IgAN患者身上发现。所以，可能还有大量的疾病相关位点未被发现。
同时，IgAN的易感性与地域和种族有关，提示环境和基因对疾病同样发挥作用。亚洲人群中常见，欧洲人群发生率中等，美洲人群中罕见。
IgAN的诊断和预后
患者一般在有明显血尿，蛋白尿或者肾功能不全时才被诊断。患者预后差异很大，一部分患者可以长期保持肾功稳定，一部分患者在诊断后0~5年进展为终末期肾病（ESRD），需要透析或者移植治疗。
患者被诊断为IgAN时，如果没有蛋白尿、高血压或肾功不全，一般在5年内不会进展为ESRD。如果患者有明显蛋白尿、高血压，其进展为ESRD的风险为30~40%。如果患者有明显肾功能不全，其进展为ESRD的风险为50~70%。IgAN患者的蛋白尿水平一般不会非常高，如果患者有明显肾病综合征水平的蛋白尿，提示患者可能合并肾小球微小病变（MCD）或者局灶节段硬化型肾小球肾炎（FSGS）。
仅有小部分IgAN患者可以达到临床缓解，提示IgAN发生可能和肾外因素有关。同时，肾移植治疗的IgAN患者，0年再发率也高达50%。
IgAN的预后与诊断时的肾功能、蛋白尿水平和高血压有关，肾脏病理的硬化与预后不良明显相关。肾小球新月体也与预后不良有关。免疫荧光中肾小球的IgG共沉积也是进展为ESRD的预测因子。
IgA肾病的治疗
KIDGO指南推荐使用ACEi/ARB降低尿蛋白，改善肾脏功能，但是并未证明可以降低ESRD的发生。ACEi和ARB的治疗作用无明显区别，ARB的副作用相对较少。ACEi联合ARB治疗还有待进一步研究。对于ACEi/ARB治疗3~6个月以上，仍然蛋白尿≥g/day，eGFR50mL/minper.73m2的患者可以考虑给予糖皮质激素治疗6个月。其他免疫抑制治疗（CTX，AZA，MMF）是否获益仍有待进一步研究。
生活方式的改变：低盐饮食有利于高血压的控制；鱼油由于其心血管保护作用，被建议使用，但是其对于IgAN的治疗作用研究结果尚不一致；目前扁桃体切除的治疗研究有限，而且结果不一致，KDIGO指南不推荐。
IgAN目前正在进行的研究
STOP-IgAN研究：免疫抑制治疗有利于诱导缓解但是未明显减缓eGFR下降，并且副作用较多。
利妥昔单抗的随机对照研究：利妥昔单抗未能明显降低蛋白尿和改善eGFR。
NEFIGAN研究：中期分析显示布地奈德控释胶囊可以明显降低尿蛋白/肌酐比值（ACR）。
TESTING研究：由于激素严重副作用而中途停止，目前低剂量激素研究正在进行。
参考文献
ImmunoglobulinANephropathy:AdvancesinUnderstandingofPathogenesisandTreatment.AmJNephrol.;47Suppl:43-52编辑
徐德宇
题图
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