美国C3肾小球疾病患者的临床病理特点

C3肾小球疾病包括C3肾小球肾炎和致密物沉积病（DDD）两种类型，据报道其发病率是1~3/百万人口。本病临床表现多样，从无症状的血尿和蛋白尿到肾病综合征到快速进展性肾小球肾炎均有可能，光镜下最常见的表现是膜增生性肾小球肾炎（MPGN）。

据欧洲和亚洲的研究报道，约半数的C3肾小球疾病患者在诊断后的5年内会进展至终末期肾病（ESRD），其中DDD患者进展的比例是C3肾小球肾炎患者的2倍。但这些数据是否适用于美国患者还不清楚。因此，来自美国哥伦比亚大学医学院肾脏科AndrewS.Bomback教授等人进行了一项单中心的回顾性研究，回顾了C3肾小球疾病患者的临床和组织学数据，以确定进展至ESRD和晚期慢性肾脏病（CKD）的预测因子。文章发表于近期的KidneyInternational杂志上。

研究者们纳入年1月1日~年12月31日期间在哥伦比亚大学医学中心经肾活检证实的C3肾小球疾病患者。研究终点是血肌酐较基线水平翻倍、进展至CKD5期（CKD-EPI公式计算的eGFR15ml/min/1.73m2）、需要透析或移植的ESRD和死亡。同时还观察了疾病的缓解情况。

研究共纳入了名C3肾小球疾病患者，其中87名是C3肾小球肾炎患者，24名是DDD患者。在诊断时，C3肾小球肾炎患者（平均28.3岁）年龄显著小于DDD患者（平均40岁），36.8%的C3肾小球肾炎患者是儿科患者（18岁）。大部分是（65%）白种人，西班牙裔、亚裔、非洲裔美国人分别占19%、10%和5%。

虽然有1/4的C3肾小球肾炎患者在诊断时即表现为CKD，但最常见的临床表现还是肾功能正常伴血尿和蛋白尿。血肌酐水平在C3肾小球肾炎和DDD两组患者中相似，研究队列的中位血肌酐水平为1.3mg/dl（0.8~2.0mg/dl），但由于两组患者年龄有显著性差异，因此C3肾小球肾炎患者的平均eGFR更高。整个队列的平均蛋白尿水平是3.9g/d，C3肾小球肾炎患者较DDD患者更多的表现为肾病综合征。

分别在24%的C3肾小球肾炎患者和35%的DDD患者中检测到补体相关的基因变异和自身抗体，两组患者间未发现显著性差异。儿童（83.3%）较成人（56.5%）低补体血症比例更高，检测到基因变异和/或抗体的比例约是成人的2倍（24%：13%），但未达显著性差异。DDD患者较C3肾小球肾炎患者中单克隆副球蛋白检出率高约2倍（57%：25%）。

C3肾小球肾炎患者光镜下最常见的病理表现是MPGN。DDD患者在光镜下更可能表现为弥漫性硬化型，免疫荧光中单独C3沉积的可能性更大。

活动性指标

系膜增生、内皮毛细血管增生、膜增生、白细胞浸润、细胞性或纤维细胞性新月体形成、纤维素样坏死、间质炎症

每个指标0~3分

总分0~21分

慢性化指标

肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化

每个指标0~3分

动脉硬化

0~1分

总分0~10分

虽然C3肾小球肾炎患者的组织病理指标中活动性指标评分较高（9.1分：7.6分），DDD患者的慢性指标评分较高（6分：4.1分），但C3肾小球肾炎患者和DDD患者的任何一项病理指标的活动性积分都无显著性差异。

对C3肾小球肾炎患者随访69个月，对DDD患者随访83个月，平均随访72个月。

超过75%的患者使用RAAS阻断剂治疗。

名患者中有80名至少使用1种免疫抑制剂。C3肾小球肾炎患者更多的使用骁悉和糖皮质激素。

有7名患者使用依库利珠单抗，2位进展至CKD5期，4位进展至ESRD。

38%C3肾小球肾炎患者和25%DDD患者获得部分或完全缓解。缓解率似乎在C3肾小球肾炎组（15%）中高于DDD组（8%），但差异无显著性。

进展至晚期CKD和ESRD很常见，C3肾小球肾炎和DDD两组患者之间无显著性差异。

在多因素模型中，疾病进展最强的预测因子是诊断时的估测肾小球滤过率（eGFR）和肾小管萎缩/间质纤维化程度（组织病理变量模型）。总的活动性指数和总的慢性指数均是疾病进展最强烈的预测因子。

总之，在这项大型回顾性的美国C3肾小球疾病患者队列中，我们报道了C3肾小球疾病进展至晚期CKD和ESRD的高比例，但C3肾小球肾炎和DDD两个亚型患者之间的结局无显著性差异。慢性化指标，包括临床和病理的指标，均是预后最强烈的预测因子。而疾病活动性的标志物和补体功能失调对预后判断并无作用。目前已进入了靶向补体的药物的新时代，本研究数据提示早期发现和使用疾病特异性的治疗可能是缓解这一罕见疾病自然病程的最佳策略。

参考文献：

C3glomerulonephritisanddensedepositdiseaseshareasimilardiseasecourseinalargeUnitedStatescohortofpatientswithC3glomerulopathy.KI.April,Volume93,Issue4,Pages–.

编辑

徐德宇

题图

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