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全科医疗第十四讲视
频
要
点
考点三十一、慢性肾小球肾炎
(一)临床表现
呈多样性，差异较大，主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能进行性减退，最终发展至尿毒症。
(二)诊断
本病临床诊断需符合以下诊断指标:蛋白尿和(或)血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者，若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1g/d者，在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可诊断本病。
(三)治疗原则
1.饮食 限盐，肾功能不全者还应控制蛋白摄入量及限磷。
2.积极控制血压
(1)理想的血压控制目标为/90mmHg以下(若尿蛋白大于1g/d，可以更低)。
(2)在无禁忌证的情况下，首选具有保护肾脏的药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
考点三十二、前列腺增生
(一)临床表现
1.尿频 是前列腺增生最早出现的症状。
2.排尿困难 进行性加重的排尿困难，是前列腺增生最典型的症状。
3.慢性尿潴留。
4.直肠指检 是诊断前列腺疾病重要的检查方法。
5.其他 前列腺增生合并尿路感染时，可以出现尿频、尿急和尿痛的尿路刺激症状。长期尿潴留可以导致膀胱结石形成。
(二)治疗
1.药物治疗
(1)抑制前列腺腺体增生的药物，如非那雄胺、花粉制剂等。
(2)解除前列腺平滑肌痉挛的药物，如特拉唑嗪、索罗辛等。
2.手术治疗 对于症状严重、存在明显梗阻或有并发症者，应选择手术治疗。经尿道前列腺切除术是目前最常用、最有效的手术方式，适合于绝大多数前列腺增生患者，被称为前列腺增生治疗的金标准。
考点三十三、尿路结石
(一)概述
尿路结石又称尿石症，是最常见的泌尿外科疾病之一。按结石发生的部位可以分为上尿路结石(肾结石、输尿管结石)和下尿路结石(膀胱结石和尿道结石)。尿石症好发于25~40岁，儿童尿石症多发生于2~6岁。绝大多数输尿管结石是肾结石排出过程中停留或嵌顿于输尿管的狭窄处所致，并以输尿管下1/3处最多见。尿道结石多由于膀胱结石排出过程中嵌顿在尿道所致。
(二)临床表现
1.疼痛 上腹或腰部钝痛或隐痛。输尿管结石可引起肾绞痛。
2.血尿 剧烈活动后出现血尿，可以是肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。
3.感染症状 结石伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。
4.其他 结石导致肾功能严重受损时，也可以出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道症状。上尿路结石查体可以发现肾区叩击痛，引起较大肾积水时，可以在上腹部触及肾脏。
(三)治疗
1.肾绞痛的处理 解痉镇痛为主，可用阿托品、吲哚美辛、黄体酮、哌替啶等药物。
2.保守治疗 适用于直径0.8cm、表面光滑、无远端尿路梗阻和感染的输尿管结石。主要措施包括:多饮水、做跳跃活动，必要时给予抗感染、解痉等药物。
3.体外冲击波碎石 主要适应证是结石直径2.0cm的肾结石和输尿管结石，主要的禁忌证包括结石远端尿路梗阻、妊娠期、出血性疾病、严重的心脑血管疾病等。
4.手术治疗 目前绝大多数结石采用腔内技术治疗，而不需要开放性手术治疗。
考点三十四、异位妊娠
(一)症状及体征
1.停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，输卵管壶腹部和峡部妊娠多有6~8周停经。有25%患者无明显停经史。
2.阴道出血 常表现为短暂停经后不规则阴道流血，色暗红，量少，一般不超过月经量。
3.腹痛 95%以上的输卵管妊娠的患者以腹痛为主诉就诊。
4.晕厥与休克。
5.出血量不多时患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张，出血多时可出现腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛，压痛以患侧输卵管处为甚。移动性浊音阳性。严重者贫血貌，出现休克表现，如面色苍白、四肢厥冷、脉速细弱、血压下降等。
6.盆腔体征 妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满，触痛。宫颈举痛明显。
(二)诊断
1.血β-HCG测定 是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时一般较正常妊娠时血HCG低。
2.超声诊断 B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用。
3.诊断性刮宫 在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。
4.后穹隆穿刺或腹腔穿刺 后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，适用于疑有腹腔内出血。若抽出血液放置后不凝固，证明有血腹存在。
(三)鉴别诊断
1.早期妊娠流产 有停经史，HCG测定阳性，但腹痛为下腹中央阵发性疼痛，妇科检查宫口可开大或有组织堵塞，附件区无包块，无压痛。B超检查宫内可探及妊娠囊，宫旁无异常。
2.卵巢黄体破裂 疼痛性质及下腹查体同异位妊娠，但患者无停经史，发作时间在黄体期，HCG测定阴性可作出鉴别。
3.卵巢囊肿蒂扭转 表现为一侧附件区的突发剧痛，无阴道流血，无停经史，查体患侧附件区可触及包块，界清，触痛明显。B超及HCG测定可帮助鉴别。
4.急性阑尾炎 典型者表现为转移性右下腹疼痛，伴发热，血象明显升高。无停经史，HCG测定阴性，B超附件区无包块可鉴别。
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全科医疗注
意
考
点
考点三十五、阴道炎
阴道炎是妇科最常见的疾病，各年龄组均可发病。其明确诊断及类型如下:
阴道炎类型的鉴别
考点三十六、缺铁性贫血
(一)概述
由于体内铁缺乏，造成血红素合成量减少引起的一种小细胞低色素性贫血，其血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效。
(二)临床表现
皮肤干燥、毛发无泽、反甲(匙状指)、行为异常、烦躁、易怒、异食癖等。
(三)治疗原则
1.原则:祛除病因，补充铁剂。
铁剂:硫酸亚铁、琥珀酸亚铁;剂量:铁元素4~6mg/(kg??d)方法:两餐之间促进吸收。
2.输血:适应证:①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者;②合并感染者;③急需外科手术者。贫血愈严重，每次输注量应愈少。
考点三十七、甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症简称甲减，是因各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病。
血TSH↑是原发性甲减最敏感的诊断指标。
原发性甲减的病变部位在甲状腺，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性提示自身免疫性甲状腺炎;继发性甲减:促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH升高为下丘脑性、TSH不升高为垂体性。
考点三十八、糖尿病
(一)概述
1.1型糖尿病 在我国约占5%，由于胰岛β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。多见于青少年，起病急，代谢紊乱症状明显，患者需注射胰岛素以维持生命。
2.2型糖尿病 在我国约占93.7%。患者均有不同程度的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数为超重或肥胖者;多见于成年人。此型糖尿病的遗传易感性较1型强。
3.特殊类型糖尿病 按病因和发病机制可分8种亚型。
4.妊娠期糖尿病 妊娠期发生糖尿病者。已知有糖尿病而妊娠者不包括在内。
(二)临床表现
1.一般症状 为多尿、多饮、多食和体重减轻(“三多一少”)。1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显;2型糖尿病起病隐匿缓慢，症状不明显，甚至无任何症状，多经体检发现。
2.糖尿病的并发症 包括慢性并发症和急性并发症。有各种感染，慢性并发症血管病变、神经病变等，少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮性糖尿病昏迷为首发表现。
慢性并发症:
(1)大血管病变:糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病患者的2~4倍，而且其病变发病年龄早、广泛、严重和预后差，心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。
(2)糖尿病肾病:主要表现为蛋白尿、水肿及高血压，血清肌酐、尿素氮升高，最终发生肾衰竭。
(3)糖尿病性神经病变:包括周围神经和自主神经病变。
(4)糖尿病性视网膜病变:是导致患者失明的主要原因之一，按眼底受损程度可分为早期非增殖型视网膜病变和晚期增殖性视网膜病变。
(三)糖尿病的诊断
1.空腹血浆葡萄糖(FPG)6.0mmol/L(mg/dL)为正常，≥6.0~7.0mmol/L(≥~mg/dL)为空腹血糖受损(IFG)，≥7.0mmol/L(mg/dL)为糖尿病。
2.葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时血浆葡萄糖(2hPG)7.8mmol/L(mg/dL)为正常，≥7.8~11.1mmol/L(≥~mg/dL)为糖耐量减低(IGT)。
3.糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L(mg/dL)，或FPG≥7.0mmol/L(mg/dL)，或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(mg/dL)。
4.血糖升高是诊断糖尿病的主要根据。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但不作为糖尿病诊断指标。
(四)糖尿病的鉴别诊断
1.尿糖阳性要与肾性糖尿、食后糖尿和应激性糖尿相鉴别。
2.药物对糖耐量的影响 噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、氟哌啶醇等可以使血糖增高，尿糖阳性。
3.新发生糖尿病的老人，需做B超，以除外胰腺癌所致糖代谢异常。
(五)治疗原则
治疗原则有5个:糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、合理用药及自我监测。
1.对患者和家属进行教育 是糖尿病重要的基本治疗措施之一。家庭成员、特别是配偶也应参与，成为家庭保健员。近来开始重视糖尿病的同伴教育，糖尿病患者小组式管理往往比医务人员教育的效果更好。教育内容可根据管理的对象而定。
2.饮食治疗 是基础治疗，应长期执行，并随病情改变而更改。糖尿病患者饮食治疗的总目标是控制每日摄入的总热量。
3.运动治疗 运动可增强机体对胰岛素的敏感性。
(六)药物治疗
(1)口服降糖药
1)双胍类药物:常用药物为二甲双胍，适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。1型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。
2)磺脲类药物:常用药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。磺脲类药物为促胰岛素分泌剂，主要通过增加胰岛素的分泌降低血糖。适宜不太肥胖的2型糖尿病患者。常见不良反应为低血糖。
3)格列奈类药物:常用药物有瑞格列奈和那格列奈。常见不良反应也是低血糖。
4)α-葡萄糖苷酶抑制剂:常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖。适用于餐后高血糖为主要表现的患者。
(2)胰岛素治疗
适应证:①1型糖尿病;②2型糖尿病，口服降糖药效果不良;③糖尿病急性并发症;④合并重症感染;⑤大手术前后;⑥伴较重糖尿病慢性并发症;⑦糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者;⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病，营养不良相关糖尿病。
乡村全科执业助理医师考试积极备考中，为考生们准备了“每日一练”——考题实操演练，有助于考生们把握命题脉搏。坚持每天练一点，医考过关不困难。祝广大考生学习愉快，顺利通过考试!
持之以恒认真做题公
共
卫
生
31.医疗保健机构提供孕产期保健服务的时间范围是从准备妊娠开始至产后
A.7天
B.14天
C.28天
D.42天
E.56天
32.老年人健康管理服务的内容不包括
A.疾病治疗
B.健康指导
C.生活方式评估
D.健康状况评估
E.生活自理能力评估
33.基本公共卫生服务中所有的严重精神障碍不包括
A.双相障碍
B.精神分裂症
C.脑器质精神病
D.癫痫所致精神病
E.精神发育迟滞伴发精神病
34.根据?中国老年人膳食指南?要求，某乡镇卫生院对辖区老年人进行合理膳食的健康指导，其合理膳食的建议不包括
A.根据喜好安排饮食
B.控制食盐及油脂的摄入
C.重视预防营养不良和贫血
D.合理安排饮食，提高生活质量
E.事物粗细搭配，松软，易于消化吸收
35.平和质的形体特征是
A.肌肉松软不实
B.体型匀称健壮
C.形体瘦者为多
D.形体中等或偏瘦
E.体型肥胖，腹部肥满松软
36.按揉四神聪穴的功效是
A.消食化积
B.醒神益智
C.健脾和胃
D.疏通经络
E.宣通鼻窍
37.男，50岁，癫痫所致精神障碍患者，居家治疗30年，随访时家属报告患者睡眠颠倒，记忆力差，经常怀疑其外甥偷拿自己的东西，本次随访可记录的症状是
A.猜疑
B.意识障碍
C.夸大妄想
D.思维刻板
E.无自知力
38.室内空气污染物的来源，不包括
A.装饰材料
B.建筑材料
C.交通噪音
D.人的活动
E.燃料燃烧
39.某地开展宣传，动员农民参加新农合，农民以家庭为单位参加，并缴纳一定的费用，乡镇、村集体以及各级人员政府再给予一定的经费支持，该举措符合的新农合医疗制度原则是
A.便民、利民、为民
B.以收定支，保障适度
C.自愿参加，多方筹资
D.先行试点，逐步推广
E.积极推进农村医疗卫生体制改革
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