膜性肾病(MN)因自发缓解率高，故是一种难以预测的疾病。然而，三分之一的患者将进展为终末期肾病(ESRD)。在这些情况下，很难评价特定治疗的疗效，但得到有效且耐受性良好的治疗仍然是一个关键目标。此外，大多数临床试验将肾病综合征的部分或完全缓解(CR)作为主要疗效终点，这是一个相当不精确的标准。事实上，持续性蛋白尿可能是由于肾小球基底膜的慢性损伤或继发于免疫沉积物的仍可逆的病变。在没有重复肾活检的情况下，很难区分它们。
10年前，Beck等研究表明最常见的靶抗原是足细胞蛋白M型PLA2R。总体而言，70-80%的原发性MN患者可检测到抗PLA2R抗体，3-5%的患者可检测到抗1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)，这是于年确定的第二个靶抗原。THSD7A抗体的致病性已有明确证明，但尚未证明PLA2R抗体的致病性。然而，有几个间接的论点表明PLA2R抗体也具有致病性。多项研究表明，PLA2R抗体水平与疾病活动相关。高PLA2R抗体水平与不良临床结局相关，包括自发缓解率和治疗诱导缓解率低。它还与ESRD和移植后复发率较高相关。此外，抗体耗竭可显著预测部分或CR，仅抗体耗竭的患者达到CR。抗PLA2R抗体消失，可定义为免疫学缓解，是CR非常强的预测因子，目前可成为治疗的主要目标。
所有这些论点得出的结论是，B细胞在疾病的病理生理学中起关键作用，靶向B淋巴细胞可能是治疗的重要途径。最近两项评价利妥昔单抗(RTX)疗效的随机临床试验(RCT)支持这一方法。迄今为止，尚无比较RTX与皮质类固醇/烷化剂组合疗效的RCT。但是，一项非随机试验研究该问题。在该研究中，环磷酰胺的PR发生率高于RTX，但CR的发生率无显著差异。重要的是，RTX的不良事件发生率较低。
继RTX之后，使用贝利尤单抗是靶向B淋巴细胞治疗的新一步。在NDT年第4期上，Belson等人估了贝利尤单抗对PLA2R相关MN患者蛋白尿和PLA2R血清学的影响。治疗周后，8/14例患者达到PR或CR。此外，10/14例患者达到免疫学缓解，至完全免疫学缓解的中位延迟为82周（范围4-周）。3例患者发生严重不良事件。
如前所述，MN是一种难以预测的疾病，可自发缓解，尤其是在随访时间较长时，如本文中提到的研究。GEMRITUX研究是在病程至少6个月和持续性肾病综合征患者中进行，对照组6个月时自发缓解率为21%，末次随访时为34%。在这些情况下，很难声称观察到的结果与贝利尤单抗相关。之前的长期观察性研究表明，我们等待的时间越长，自发缓解率增加的越多。缓解可发生在诊断后24个月内。在观察期间，部分患者的疾病会进展，发生不可逆的病变。然而，在Belson的研究中，临床缓解率明显高于通常的自发缓解率。例如，在年的一项长期随访研究中，33%的MN所致肾病综合征患者在24个月时达到自发缓解。在MENTOR试验中，接受环孢素治疗的患者的24个月缓解率仅为21%。
目前，尚无长期研究评价自发缓解情况下抗PLA2R的演变。在本研究中，PLA2R抗体水平从基线时的RU/mL[95%置信区间(CI)93-]降至6个月时的46RU/mL(95%CI16-32)。依据该研究的免疫学和临床缓解率高，观察到的结果可能是由于贝利尤单抗的特定治疗作用。
研究者说总之，本研究首次证明了贝利尤单抗在MN中的治疗作用。这些结果是MN使用贝利尤单抗的第一步，我们在等待进一步的进展。
本资讯内容由“NDT中文版”编辑部翻译审校
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