病史及主诉：
王某某，63岁，女性，退休，已婚。3天前出现发热，最高体温39.5℃，胸闷、憋气明显，咳嗽，咳少量白粘痰，乏力，入急诊就诊，胸部CT示双肺多发磨玻璃影、斑片影，血气提示I型呼吸衰竭，呼吸科以“重症肺炎”收入。
抗GBM病、急性肾衰病史3月。自01.13-02.27予“甲强龙mgqd”冲击3天，血浆置换7次，环磷酰胺治疗，出院后泼尼松40mgqd，3.13减量为36mgpoqd至今。备注：患者头孢菌素、青霉素过敏。
主诉：发热、胸闷、憋气3天。
入院检查：
T：39.4℃；P：次/分；R：32次/分；BP：/72mmHg；SpO%（面罩吸氧5L/min）；神志清，精神差，营养中等，焦虑，喘憋貌。口唇紫绀，扁桃体不大，口腔黏膜及咽后壁（-）
听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。余系统查体无特殊。
图患者入院胸部CT
辅助检查：
1.呼衰严重：I型呼衰，乳酸2.3mmol/L；
2.血清病原学实验：
T-SPOT(-)
G试验↑
GM试验↑
呼吸道病原体抗体(-)
CMVIgG、HSVIgG阳性；
3.炎症指标升高：
CRP.20mg/L
ESRmm/h
WBC正常
NEU↑，LYM0.22*10^9/L，CD4+T淋巴细胞百分比：34.8%。
4.其他检查：肌酐μmol/L，尿蛋白升高，LDHU/L，抗GBM抗体：正常范围。
初步诊断：
重症肺炎：肺孢子菌肺炎？病毒性肺炎？抗GBM病？I型呼吸衰竭？低蛋白血症？电解质紊乱？
病例特点总结：
鉴别诊断：
1.孢子菌肺炎：由耶氏肺孢子菌引起，主要发生于免疫功能低下人群，特别是外周血CD4+T淋巴细胞＜个/μL者，是AIDS最常见的机会性感染。胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃改变，由肺门向外带扩展。G阳性，LDH升高，低氧血症。
2.病毒性肺炎：免疫缺陷、低下病人常可出现病毒感染，多以巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染为主，主要症状为发热及呼吸困难，胸部CT以间质性改变为主，部分有结节状改变。
3.肺出血肾炎综合征：主要特征是肺出血、肾小球肾炎、抗GBM抗体阳性。胸部影像学主要表现为双侧弥漫性对称性肺门周围浸润影，肺及肋膈角不受累。本综合征发作时，90%以上抗GBM抗体阳性，且滴度与肾或肺病变严重性贫血。
mNGS检查
为尽快明确病原，临床取患者静脉血送检金匙医学进行mNGS检查，一天后mNGS回报：耶氏肺孢子菌特异性序列35条；人单纯疱疹病毒1型特异性序列条；人疱疹病毒5型特异性序列34条；细环病毒16型特异性序列2条。
病原诊断：
考虑患者双肺弥漫磨玻璃影，肺部阳性体征少，伴发热，紫绀，呼吸窘迫，低氧血症，LDH升高以及mNGS回报结果，诊断为肺孢子菌肺炎（pneumocystiscariniipneumnia,PCP）。
后续治疗方案与结果：
复方磺胺甲噁唑3片q12hpo（肌酐清除率调整）；更昔洛韦mgivdripqd（肌酐清除率调整）；甲强龙40mgivdripq12*5d，减量至40mgivdripqd*5d（针对抗GBM病，后期减量缓慢）；美罗培南0.5givdripq12h、莫西沙星0.4givdripqd（mNGS回报后停用）；其他支持治疗等。
经治疗后，患者呼衰改善，体温正常，心率、血压平稳，肌酐下降，LDH进行性下降。
图患者治疗期间体温记录单
图患者治疗后胸部影像学
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耶氏肺孢子菌肺炎的病原体肺孢子菌是年由意大利人AntonioCarinii发现，并于年首次被定义为卡氏肺孢子虫（Pneumocystiscarinii）。然而，由于该病原菌具备真菌与原虫两种特性，对其的分类存在很大的争议。一直到8年，根据基因序列及表达产物分析将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（Pneumocystiscarinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌。
耶氏肺孢子肺炎常见于免疫力低下患者，如血液病等。-年期间所报告的55例血液恶性肿瘤伴发PCP患者中，典型临床表现包括:急性发热(86%)、呼吸困难(78%)、干咳(71%)和严重低氧血症(71%)，而胸痛(14%)和寒战(5%)则相对少见。
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