71岁，白人男性，既往有高血压、生物性假体主动脉瓣置换（.2）、升主动脉夹层（.9），.4因存在阻塞性呼吸睡眠暂停进行胸部CT扫面监测时发现降主动脉夹层。患者进行了分期血管修复，包括颈动脉锁骨下动脉搭桥和髂支架胸主动脉腔内修复。手术期间，患者的右侧股动脉、胸主动脉和左侧锁骨下动脉插入了7-Fr和9-Fr导管鞘（TerumoMedical,Somerset,NJ）。术前患者血清肌酐70.72-88.4umol/L，试纸法尿蛋白阴性。术后2天，血清肌酐升高至.12umol/L，停止氢氯噻嗪和氯沙坦。.4.19血清肌酐升至.76umol/L。出院时，血清肌酐.68umol/L，肾内科医生随访。5月，血清肌酐.6umol/L，尿蛋白/肌酐mg/g。6月，血清肌酐.7umol/L，尿蛋白/肌酐mg/g。考虑患者持续性肾功能障碍伴蛋白尿恶化，.7.16肾活检。活检时超重BMI28.3kg/m2（非中国标准），血压/76mmHg，无水肿。无皮疹、青斑或外周紫绀。神经系统、心脏和肺部检查无明显异常。
患者无HIV或近期感染病史，未使用过肾毒性药物，也没有二磷酸盐或干扰素暴露。其他实验室检查阴性，包括ANA、ANCA、HIV、巨细胞病毒（CMV）和细小病毒血清学，以及血清蛋白电泳。未进行补体检查。
肾活检2条组织、31个肾小球，其中2个球性硬化。3个肾小球呈带状分布，肾小球基底膜节段至球性皱缩和塌陷，伴足细胞肥大和增生（Figure1）。其余肾小球大小正常，无明显改变。近端肾小管上皮细胞胞浆可见灶状脂质空泡和蛋白吸收小滴。另外，肾小管由于蛋白质管型出现微囊样扩张。轻度肾小管萎缩和间质纤维化占皮质10%-15%。血管病变仅见轻度动脉内膜硬化和小动脉透明变性。几个（小的）小叶间动脉和小动脉被非极化异物完全阻塞（Figure2），这些异物呈弱酸性，PAS阴性，主要是银染可见斑点状颗粒阳性染色，马松三色染色为浅蓝灰色。这些堵塞的血管有的发生再通，并可见巨细胞反应；因此，链霉蛋白酶消化石蜡组织后补救免疫荧光IgG、IgM、IgA、C3、C1、纤维蛋白原、白蛋白、kappa(k)和lambda(l)轻链。样本有29个肾小球，4个肾小球IgM和C3节段至球性毛细血管袢1+到2+（1+到2+，0到4+）。白蛋白染色可见近端肾小管蛋白吸收小滴1+。电镜可见1个肾小球，足突融合约40%，未见电子致密物或内皮细胞内管网状包含物（Figure1d）。厚组织相应的甲苯胺蓝染色未见异物。
Figure1（a）低倍镜可见肾小球全球皱缩和肾小球毛细血管壁塌陷，伴足细胞增生，呈带状分布，这是塌陷性肾小球病的特征性改变。细动脉和小动脉可见多个栓子（箭头）（银染，原始放大x）。（b,c）高倍镜表现为塌陷性肾小球病的特征。足细胞胞浆内可见大量透明滴（银染，原始放大x，x）。（d）典型电镜改变，足突节段性融合（原始放大，x0）。Figure2亲水性聚合物HE染色为弱酸性（a，原始放大x）；PAS染色阴性（b，原始放大x）；大部分银染阴性（c，原始放大x），除了栓子内银染可见一些斑点状阳性；马松三色呈浅蓝灰色（d，原始放大x）。诊断塌陷性肾小球病。由于塌陷性病变呈带状分布，同时相邻血管中存在亲水性聚合物栓子，这种时间相关性提示塌陷性肾小球病继发于亲水性高分子聚合材料导致的急性血管闭塞。临床随访患者仅给予支持性治疗，没有免疫抑制。肾活检1个月后，患者出现持续性疲劳和轻度水肿，血清肌酐.89umol/L，白蛋白4.1g/dl，尿蛋白/肌酐比值改善2.5g/g。讨论肾脏血流量大约占心脏输出量的20%-25%，这是通过肾动脉及其分支实现的，因此肾脏特别容易发生由血栓或其他堵塞疾病引起的缺血性肾损伤，如外伤或医源性原因。亲水性聚合物涂层用于各种医疗装置，包括血管导管、移植物、导丝，减少血管痉挛和内皮细胞损伤导致血栓形成的风险。然而，亲水性聚合物相关的栓塞并发症可影响多个器官，包括脑、心、肺、肾、胃肠道和皮肤。由于外科手术使用了大量仪器，因此在个别情况下，栓塞的精确成份很难确定。然而，一些研究已经涉及聚乙烯吡咯烷酮（即PVP）。
迄今为止，亲水性聚合物栓塞与肾脏有关的报告仅3例（Table1）。所有患者既往均有血管内手术史，涉及肾动脉临近血管。2例有腹主动脉瘤修复病史，1例患者聚合物栓塞累及自体肾，另1例移植肾。还有1例患者移植肾吻合至右髂外动脉，并有右侧髂总动脉支架置入病史。血管内手术发生于临床表现、栓塞体征或症状出现前5个月。尽管有2例患者没有提供尿液分析结果，但1例患者聚合物栓塞自体肾：尿蛋白定量5g/d——肾穿刺为FSGS、未深究原因。那2例患者肾小球门部可见聚合物栓塞，并伴有缺血性改变和异物巨细胞反应。2例患者急性肾损伤痊愈，随访资料完整。
Table1肾脏聚合物栓塞病例报告AAA腹主动脉瘤；AKI急性肾损伤；F女性；FSGS，NOS局灶节段性肾小球硬化，非特异型；M女性；NA无数据
动脉闭塞的临床和形态学表现，因栓子材料和闭塞部位的差异而不同。因肾脏仅在包膜下和髓质存在侧枝循环，所以肾动脉闭塞可导致肾皮质凝固性坏死，近端肾小管上皮细胞影响严重，而髓质和包膜下区域相对保留。这种相对保留可能是所谓的“边缘征”，指增强CT或磁共振成像包膜下增强1-3mm等高或高信号。临床上，患者典型表现为急性腰痛，可伴高血压，可能源于肾素释放引起的肾血管性高血压。血清肌酐常升高，可伴血尿或蛋白尿；不过，对侧肾功能正常的患者血清肌酐也可能在正常范围。
虽然亲水性聚合物栓塞的报告较少，但通常累及较小动脉和细动脉。鉴别诊断包括肾内血管栓塞的其他原因，最常见的是动脉粥样硬化栓塞。动脉粥样硬化栓塞典型表现为胆固醇结晶，与红细胞、纤维蛋白和其他炎症细胞有关，包括多核巨细胞反应。后期，胆固醇栓塞掺入内膜，伴内膜纤维化或再通。
与动脉粥样硬化栓塞相关的肾小球病变包括肾小球基底膜皱缩引起的缺血性改变、节段性硬化或塌陷性肾小球病，呈带状分布。值得注意的是，明显蛋白尿尤其是肾病范围的患者，更有可能存在节段性硬化或塌陷性肾小球病。因此，Arend报告的患者是亲水性聚合物栓塞和局灶节段硬化，本例是塌陷性肾小球病伴肾病范围蛋白尿。其他原因导致的塌陷性肾小球病，病毒：CMV、EB病毒和细小病毒；药物：二磷酸盐或干扰素。本例均已排除，因此其APOL1变异致病不太可能。
Table2聚合物栓塞的肾脏和组织学鉴别诊断特征异物栓塞的鉴别诊断还包括淀粉颗粒，脉冲机灌注后可沉积于移植肾肾小球或肾小管周围毛细血管中（Table2）。这些淀粉颗粒直径10-30μm，HE和马松三色染色不可见，PAS强阳性，偏振光双折射呈“马耳他十字”样。这些颗粒似乎来自外科手套并没有临床意义。静脉注射吸毒者，栓子来自各种外源性物质：纤维素、淀粉、（纤维状）滑石，因为这些物质常通过静脉注射，最常见于肺栓塞，仅尸检见到，很少见于肾脏。这些材料可以从形态学上予以区别，（纤维状）滑石PAS阴性（不同于纤维素和淀粉），而纤维素在偏振光下无“马耳他十字”样双折射。虽然亲水性聚合物和（纤维状）滑石PAS均阴性，但（纤维状）滑石典型的针状结构有别于亲水性聚合物的弯曲、圆形外观。亲水性聚合物常规免疫荧光抗血清染色阴性，颗粒样，银染斑点状阳性和刚果红阴性与血管淀粉样蛋白沉积、免疫性栓子（如由于冷球蛋白血症或晶体球蛋白血症）或混合血清不同。Table3教学要点1、亲水性聚合物栓塞也应鉴别诊断：临床病史是否提示动脉粥样硬化性栓塞。
2、活检样本仔细阅片是必要的，因为亲水聚合物栓塞是局灶性病变。
3、识别局部缺血，这种缺血可能是动脉硬化性栓塞也可能是亲水性聚合物引起；亲水性聚合物是继发性塌陷性肾小球病的原因之一，应避免免疫抑制治疗。
总之，本例是第一例被报告的与亲水性聚合物有关的塌陷性肾小球病。血管内创伤性操作临床病史和带状分布的肾小球病变，从缺血性病变到节段性硬化或塌陷性肾小球病，病理医生应该警惕、认真阅片，其不仅仅见于动脉硬化性栓塞，也可见于亲水性聚合物，这很容易被忽视（Table3）。亲水性聚合物应该与其他异物区分开来。正确识别亲水性聚合物对确定塌陷性肾小球病的缺血性病因和避免使用免疫抑制剂进行不恰当的治疗至关重要，而免疫抑制剂通常用于原发性塌陷性肾小球病。编辑屈凯审核程小红
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