肾病主任杨楠老师治疗慢性肾小球肾炎验案一则
就诊日期：年09月25日
就诊地点：吉林省中医药科学院肾病科门诊
患者姓名：郭某
患者性别：男
患者年龄：20岁
患者职业：无
患者婚育史：未婚未育
主诉：乏力1年余
现病史：患者于1年前无明显诱因出现严重乏力，未系统治疗。
刻诊：畏寒，恶风，乏力，手足不温，心烦，无汗出，口干不欲饮，眼干，困倦，纳可，眠可，夜尿1次，便溏。舌红，苔厚腻黄，舌体润；脉弦细数。
既往史：无
实验室检查：尿常规示：潜血2+，蛋白2+。
中医诊断：慢肾风
西医诊断：慢性肾小球肾炎
治疗方案
.09.25（首诊）：
刻诊：畏寒，恶风，乏力，手足不温，心烦，无汗出，口干不欲饮，眼干，困倦，纳可，眠可，夜尿1次，便溏。舌红，苔厚腻黄，舌体润；脉弦细数。
实验室检查：尿常规潜血2+蛋白2+。
方药：
黄芪50g附子15g干姜10g肉桂10g
黄芩15g茯苓20g白术15g栀子15g
桑螵蛸15g五倍子15g小蓟15g生地15g
黄柏15g五味子15g炙甘草15g
7剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
.10.08（二诊）
刻诊：畏寒、恶风、手足不温好转，乏力，心烦，无汗出，口干不欲饮，眼干消失，困倦消失，纳可，眠可，夜尿1次，大便正常。舌脉：舌红，少苔，舌体胖大；脉弦细数。
方药：
黄芪30g黄芩15g炙甘草20g细辛5g
木通15g桑螵蛸15g五倍子15g五味子15g
桂枝20g附子15g干姜10g鸡血藤50g
7剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
.10.18（三诊）
刻诊：无畏寒，无恶风，手足不温好转，乏力好转，无心烦，无汗出，口干不欲饮，纳可，眠差，受凉后出现尿频，夜尿1次，下腹微凉，大便正常。舌脉：舌淡红，苔薄白；左脉弦细滑，右脉弦细。
实验室检查：尿常规示：红细胞28/ul，细菌6/ul，未分类结晶33/ul,蛋白
质1+。
方药：
黄芪80g白术15g知母15g桑螵蛸15g
五味子15g山茱萸20g桂枝20g龙骨25g
牡蛎25g炙甘草15g干姜10g
10剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
.11.05（四诊）
刻诊：手足不温好转，乏力好转，无汗出，口干不欲饮，口苦，下腹微凉消失，纳可，眠可，小便可，夜尿1次，大便正常。舌红，苔薄白腻，舌体胖；脉弦细滑。
方药：
黄芪80g柴胡20g黄芩15g黄连3g
桑螵蛸15g五味子15g山茱萸20g茯苓25g
泽泻15g五倍子15g藕节25g
10剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
.11.20（五诊）
刻诊：畏寒、恶风、手足不温明显好转，口干、乏力好转，纳可，眠可，小便可，夜尿1次，大便正常。舌红，少苔，舌体胖大；脉弦滑。
实验室检查：尿常规示：潜血2+，蛋白—。
方药：
黄芪50g白术15g茯苓20g桑螵蛸15g
鳖甲15g龙骨25g黄连3g菟丝子15g
五味子15g生地15g山茱萸15g
10剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
.12.24（六诊）
刻诊：畏寒、恶风、手足不温基本消失，无汗出，口干、乏力基本消失，困倦消失，纳可，眠可，小便可，夜尿1次，大便正常。舌红，少苔，舌体胖大；脉弦细。
实验室检查：尿常规示：潜血1+
方药：
黄芪80g茯苓20g白术15g小蓟30g
藕节25g五倍子15g菟丝子15g桑螵蛸15g
黄芩15g黄柏25g山茱萸25g
10剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
心得感悟
慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主。临床表现呈多样性，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本临床表现，持续超过三个月。其发病机制复杂，难于诊治，且复发率高。杨楠老师治疗慢性肾小球肾炎确有专长，现将诊疗思路简述于下：
一诊：杨楠老师根据患者主要症状及实验室检查，诊断为慢性肾小球肾炎。根据患者心烦、口干、眼干、手足不温、乏力、夜尿、舌红、脉弦细数等症，辩其主证为心肾不交；结合便溏、苔厚腻黄、舌体润等症，辩为脾肾阳虚、湿热内盛；同时，患者伴有畏寒之症属少阴，恶风之症属表虚；结合实验室检查，见尿常规潜血2+，蛋白2+，故应在整体辩证基础上，给以益气固本之品，本证病机复杂，治当补虚泻实，调和阴阳。
在方药配伍方面，根据其心肾不交之证，予以栀子干姜汤清上温下，四逆汤温中袪寒，黄芩清上焦热，生地滋肾水，肉桂引火归元；根据其太阴脾虚证，予以苓桂术甘汤健脾袪湿；根据其湿热内盛之证，予以栀子柏皮汤清热祛湿；结合患者实验室检查，应予以黄芪、桑螵蛸、五倍子、五味子等益气收涩固精之品；同时，患者伴有轻微表虚证，方中之肉桂、黄芪，既可解表，又可固表。全方药症合参，配伍严谨，证虽复杂，但施药有序，阴阳共调。
二诊：患者手足不温好转，眼干消失，困倦消失，大便正常，病情向愈。患者刻下见畏寒、手足不温、乏力、夜尿等少阴证，予以四逆汤温中袪寒；恶风属表虚，予以桂枝、黄芪、细辛，以起解表、固表、温里之功；心烦、舌红少苔、脉弦细数为热症仍在，故予黄芩；舌体胖大提示水湿内留，故予木通利水通淋；同时，为改善肾循环，故予鸡血藤舒筋活络；桑螵蛸、五倍子、五味子亦为固涩之用。全方配伍合理，以待复诊查看。
三诊：患者手足不温好转，乏力好转，无心烦，蛋白质1+，结合舌脉，提示患者病情进一步好转。患者少阴证、表虚证、血尿、蛋白尿仍在，续予益气温中固表，固肾涩精止遗类药物；眠差予桂枝甘草龙骨牡蛎汤；同时予干姜温中，白术健脾，知母滋阴；于诸温热药之中，少予滋阴之品，阳中有阴，也可改善患者因受凉所出现的尿频、夜尿、下腹微凉等症。
四诊：患者手足不温好转，乏力好转，下腹微凉消失，眠可，小便可，结合舌脉，提示患者病情明显好转。治疗在益气温中固表、固肾涩精止遗的基础上，加藕节收敛止血化瘀；舌体胖大予茯苓、泽泻健脾利湿；患者脉弦细，口干，口苦，杨楠老师诊为少阳证，故予柴胡、黄芩清泄少阳，少量黄连清胃热。
五诊：患者手足不温明显好转，口干口苦、乏力好转，尿蛋白呈阴性。但见尿常规潜血2+，治疗仍以益气温中固表、固肾涩精止遗为主；结合患者舌脉提示阴虚内热，故予生地、黄连滋阴清热，鳖甲滋阴潜阳，龙骨敛汗固精；配白术、茯苓益气健脾，以后天补先天，以治肾之不足。
六诊：患者畏寒恶风消失、手足不温基本消失、无汗出、口干乏力基本消失、困倦消失，纳可、眠可、大便正常，整体症状有明显改善。患者尿常规示潜血由2+降至1+，但夜尿仍1次，续予益气收涩之品，予黄芩、黄柏、小蓟、藕节、清热止血，茯苓、白术益气健脾，全方配伍严谨，潜药精准，以待下次来诊。
杨楠老师认为，慢性肾小球肾炎病机复杂，中医治疗应遵循中医整体观念、辩证论治的思想，以调和阴阳为总纲，给予治疗慢性肾炎蛋白尿的核心中药，即补气健脾药(黄芪、白术、茯苓)，以及补肾涩精药(山茱萸、地黄)，为慢性肾小球肾炎的治疗提供思路。
投稿人：鄢明慧
班级：级中医5班
专业：针灸推拿学
指导教师：刘明军
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长中医话
编辑：邓月明刘恬羽
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