病史摘要：患者，男性，68岁，退休火车司机。主因间断咯血3个月，加重1周于年3月入院。
诊断可从以下两个方面进行考虑：
一、肺脏与肾脏损害由同一种发病机制引起，见于以下情况：
1、Goodpasture’s综合征：以青年男性多见，肺部症状早于肾功能减退：常先出现咳嗽、咯血、呼吸困难，数周或数月后出现急进性肾炎表现，病程短，发展快。诊断标准：（1）肾小球肾炎，多表现为急进性肾炎，病理有新月体形成；（2）肺泡内出血；（3）有抗肾小球基底膜（glomerularbasementmembrane，GBM）抗体形成。
2、原发性小血管炎：这类疾病的突出特点是抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，故又称作ANCA相关性小血管炎。是一种自身免疫性疾病，主要包括韦格纳氏肉芽肿（WG）、显微镜下型多血管炎（MPA）和变应性肉芽肿性血管炎（CSS）。根据免疫荧光形态的不同，ANCA分为胞浆型（c-ANCA）和核周型（p-ANCA）。WG表现为cANCA阳性，而MPA和CSS则表现为pANCA。原发性小血管炎主要侵犯中老年病人，男性多于女性。发病时常有全身的非特异性临床表现，如发烧、乏力、体重下降和肌肉酸痛等。可累及全身多数器官，其中肺和肾脏最易受累，严重的肺部血管炎可导致肺出血并危及生命；肾脏受累常进展迅速，表现为坏死性新月体肾炎。
3、继发性血管炎：是指由明确病因引起的血管炎，多见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性硬化症及抗磷脂综合征等，此外，还可见于感染性疾病和药物引起的血管炎。这类疾病多可见原发病的其他临床表现，化验自身抗体对诊断原发病有帮助。
4、心力衰竭同时合并肺水肿和肾功能衰竭：患者通常有器质性心脏病史，此时肾功能衰竭为肾前性，患者典型临床表现包括端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、少尿，胸片及CT可见心影及肺门增大，沿肺门向两侧呈可见呈蝶形分布的斑片状影。通过超声心动图和BNP能有助于诊断。
5、肺梗死伴肾静脉血栓形成：临床上可有咯血和急性肾功能衰竭，但临床多有下肢深静脉血栓的证据。肺梗死在影像学上表现为楔形阴影，通过螺旋CT肺动脉造影可以确诊。
二、肺脏及肾脏损害互为因果，主要见于：
1、尿毒症肺：肺是尿毒症常见的受累脏器之一，肺功能障碍可由尿毒症直接和间接的多种因素引起，其中最常见的病变形式为肺水肿和肺炎。临床上以咳嗽和咳痰最多见，发生率﹥50%；其次是呼吸困难，发生率为30%～50%，以能平卧的气急为主要特征；较少见的是咯血，发生率为10%～20%。尿毒症肺的诊断主要依赖于患者既往存在长期的尿毒症病史，肺部表现用感染不能解释，而透析效果好。该患者咯血的出现先于肾功能衰竭，发病初期肾功能正常，其肾功能衰竭的演变过程更符合急进性的特点，不符合尿毒症肺的临床特点。
2、重症肺炎继发肾功能衰竭：重症肺炎可引起器官灌注不良及多脏器功能衰竭。我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/分钟；③PO2＜60mmHg，PO2/FiO2＜，需行机械通气治疗；④BP＜90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。该患者临床有咯血、咳嗽、咳痰，但无发热等全身中毒症状及其它器官低灌注等临床表现，因此用肺部感染解释肾功能衰竭，证据不充分。
诊治经过：化验补体C30.56g/L（0.88－2.01g/Ｌ）；C40.g/L（0.16－0.47g/Ｌ）。ANCA：p-ANCA%(参考值23％)，抗MPO抗体阳性，抗PR3抗体阴性。抗GBM抗体阴性。最终诊断为：ANCA相关性小血管炎，肺肾综合征。静脉应用甲基强的松龙（mg，qd）冲击治疗，家属拒绝免疫球蛋白等强化治疗，最终患者因呼衰、肾衰加重抢救无效，于入院后第6天死亡。
很多内科教材或文献将肺出血肾炎-综合征等同于Goodpasture’s综合征，这其实是不严谨的。准确地说，肺出血-肾炎综合征并非一个独立的疾病形式，而是一些同时具有肺出血和肾小球肾炎表现的临床情况的总称，它可见于Goodpasture’s综合征、系统性原发性小血管炎、冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等。
ANCA是原发性小血管炎的一个极为重要的血清学检测指标，是一类以中性粒细胞胞浆和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体。在抗体的检测方面，目前常用的是间接免疫荧光法（IIF）和抗原特异性ELISA法。用前一种方法可将ANCA分为胞浆型（c-ANCA）和核周型（p-ANCA）。MPO和PR3是两个最为重要的ANCA特异性抗原。区分ANCA的类型有助于鉴别不同的临床疾病，c-ANCA与WG密切相关，其主要的特异性靶抗原是PR3；p-ANCA主要与MPA和CSS相关，其主要的特异性靶抗原为MPO。目前认为原发性坏死性新月体肾炎是MPA的一个肾脏局限型，相当于过去的急进性肾小球肾炎Ⅲ型，在病情发展过程中也可以出现其它脏器、甚至全身器官受累，其中最常见的是肺部小血管炎。
MPA为非肉芽肿性的系统性小血管炎，不仅侵犯小动脉、微小动脉，还可侵犯毛细血管和小静脉。MPA可侵犯全身多数器官，如肺、肾、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道及神经系统。在全身症状出现之前可以首先表现为个别器官受累。肺肾综合征是MPA较为特殊的一个临床表现，可表现为肾脏病较重，也可以肺部症状较重，表现为严重肺出血，可危及病人生命。原发性小血管炎的肺肾综合征和Goodpasture’s综合征临床表现非常相似，通过检测抗GBM抗体和ANCA可以鉴别。
WG和CSS均属肉芽肿性病变。WG是一种系统性、坏死性肉芽肿血管炎，其典型临床表现为上、下呼吸道病变和肾小球肾炎三联征。多数患者上呼吸道最先受累，表现为慢性鼻炎、鼻窦炎；肺部病变见于70～80%的患者，可表现为咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，胸片表现为结节、固定浸润灶或空洞。WG也常有其它器官受累的表现，特别是眼、耳，表现为巩膜炎、中耳炎等。通过检测cANCA阳性和组织病理呈坏死性肉芽肿炎者可确诊。CSS以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征。
原发性小血管炎的标准治疗方案包括诱导治疗和维持期治疗两个阶段。诱导治疗指血管炎诊断至缓解后3个月，通常需要6个月的时间，常用治疗方案为环磷酰胺+强的松口服。如有肺出血及肾脏病变严重（CRE大于μmol/L）时，建议血浆置换，并用大剂量环磷酰胺+甲基强的松龙冲击治疗。免疫球蛋白可作为一种辅助疗法，对部分病人有治疗效果，特别是病人合并或怀疑有感染不能应用免疫抑制剂治疗时。但血浆置换和丙种球蛋白费用昂贵，使其临床应用受到限制。在病情得到控制后，可应用环磷酰胺或硫唑嘌呤联合小剂量强的松口服进行维持治疗，以减少复发的可能。
此病例是我们遇到的一例暴发性MPA患者，临床表现为肺出血-肾炎综合征。最初因对病情缺乏重视，延误了诊断时机，确诊时患者肺、肾病变已极为严重，治疗起来较为困难。因为原发性小血管炎的预后与早期的有效诊治密切相关，因此我们应当加深对原发性小血管炎的认识，提高诊治意识和治疗水平。
病例来源：医院急诊科
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