中科白癜疯医院是骗人的吗 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin患者：女性，62岁。主诉：意识障碍2d。现病史：患者入院2d前起出现全身不适，伴有呕吐2次，呕吐物为胃内容物，未及时就诊，自行在家休息。但10余小时后家属发现患者神情淡漠，呼之可应，但对答减少，无四肢抽搐，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛、气促，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿痛，无发热等症状，患者及家属未予以重视。随后，上述症状逐渐加重，并出现意识不清，呼之不应，故叫救护车前来我院就诊。来院时心率次/min，呼吸35次/min，血压78mmHg/45mmHg，立即予以扩容治疗，并同时急诊检查血常规和炎症指标：CRPmg/L、WBC12.2×/L、NE%88.7%、Hbg/L、Plt33×/L、降钙素原＞.00ng/ml。积极抗感染、扩容治疗，同时予以床旁超声检查及外出CT扫描检查发现肾脏积气，头颅CT扫描未见异常；胸腹部CT扫描示双肺下叶炎症，右侧胸腔积液；左肾低密度灶伴实质内多发积气，左侧肾周筋膜增厚。予以美罗培南抗感染，醒脑、制酸等对症支持治疗。经治疗后患者神志未好转，为进一步诊治，拟诊“脓毒性休克、肾盂肾炎”收治入院。既往史：有2型糖尿病史5年，未行正规治疗，饮食控制血糖效果不佳。否认食物药物过敏史；否认其他慢性病史。入院查体：体温36.7℃，脉搏次/min，呼吸25次/min，血压mmHg/75mmHg，SpO%。昏迷，GCS评分3分。双眼球无凝视，双侧瞳孔等大、等圆，瞳孔直径2.5mm，对光反射存在。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。颈软，克氏征、布氏征阴性。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹软，无肌卫，肝脾肋下未及。双侧肌张力正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡反射、膝反射、跟腱反射均为阳性。双侧巴宾斯基征阴性，双侧布氏征阴性，双侧霍夫曼征阴性，双侧克氏征阴性。（1）脓毒症休克。（2）肾盂肾炎。（3）肺部感染。（4）2型糖尿病。（1）血生化指标检测：ALT28.0IU/L，总胆红素7.8μmol/L，白蛋白29.4g/L，尿素氮15.90mmol/L，肌酐.3μmol/L，尿酸.4μmol/L；CKMB3.8ng/ml，TnI0.ng/ml；PT16.1s，APTT43.90s，D-二聚体11.20mg/L。（2）尿常规指标检测：尿糖.0mg/dl，酮体阴性，WBC12～18个/HP。（3）动脉血气分析：pH值7.29，PCO22.75kPa，PO28.40kPa，BEecf-14.8mmol/L，[插图]9.70mmol/L，K+3.45mmol/L，Na+.4mmol/L，Cl-88.1mmol/L，血糖29.6mmol/L。（4）肾脏超声检查：左肾增大，左肾中上部混合回声区，考虑感染性病变可能（部分液化）。（5）肾小球滤过率测定：肾小球滤过率ml/min，右侧59%，左侧41%。左肾肿大，实质内大片放射性分布缺损区，左肾功能明显受损；右肾形态、功能基本正常，右上尿路排泄受阻。（6）头颅、胸部、腹部CT扫描：颅内未见明显外伤性改变；两肺下叶炎症；左肾低密度灶伴实质内多发积气，左侧肾周筋膜增厚，需结合临床诊断。头颅CT扫描显示颅内未见异常胸部CT扫描显示两肺下叶炎症腹部CT扫描显示左肾低密度灶伴实质内多发积气，左侧肾周筋膜增厚患者入院后予以晶体及胶体充分扩容、美罗培南抗感染、胰岛素控制血糖、保护脏器、维持内环境稳定、对症支持等治疗，同时完善各项检查，明确病原体等。腰穿提示脑脊液中WBC及蛋白升高，以MO%升高为主，糖、Cl-浓度无明显下降。根据患者的病史、影像学变化、诊断为气肿性肾盂肾炎，根据国内外的文献报道及专家共识，该患者需要进行手术治疗。请泌尿外科会诊，并与家属沟通后，家属拒绝手术治疗，要求进行药物保守治疗。最终血培养提示为大肠埃希菌，根据药敏继续使用美罗培南抗感染。约1周后患者感染得到控制，神志好转，同时Plt上升接近正常，住院2周后患者康复出院。1个月后随访复查腹部CT扫描，未见气肿性肾盂肾炎表现治疗1个月后腹部CT扫描未见气肿性肾盂肾炎表现（1）脓毒症休克。（2）气肿性肾盂肾炎。（3）肺部感染。（4）2型糖尿病。该患者为老年女性，既往有糖尿病史，平时未用药物控制血糖浓度，入院后查糖化血红蛋白8.5%，以休克、意识障碍为主要表现，血常规检查提示WBC及NE%明显升高，降钙素原水平升高，入院时qSOFA评分3分，SOFA评分10分，脓毒症休克的诊断成立。根据患者胸腹部CT影像学检查结果，其肾盂肾炎及肺部感染的诊断成立。由于患者腹部CT影像学检查提示左肾低密度灶伴实质内多发积气，故诊断为气肿性肾盂肾炎。气肿性肾盂肾炎的诊断不难，但可能因认知不足而对疾病重视不足，从而造成产生不良的预后。气肿性肾盂肾炎为罕见的泌尿系统疾病。有数据显示，在美国繁忙的泌尿科，每年仅有1～2例此类患者，非泌尿专科的临床医师对此病普遍认知不足。气肿性肾盂肾炎是一种严重的坏死性感染肾实质，导致气体在肾实质、集合系统、肾周组织内形成，年时有统计数据显示病死率高达19%。该病最早于年由Müller首先发现并定义为气尿，年，Guiard提出葡萄糖的酒精性酵解产生二氧化碳为其发病机制。本病常见于中老年，女性的发病人数约为男性的6倍，大部分患者有糖尿病史且控制不佳，左侧肾脏的病变远常见于右侧。大多数患者的临床表现是发热、畏寒、腹痛、恶心和呕吐，症状的发生可能是突然的，也可是在2～3周内缓慢发展。实验室检查往往提示高血糖、WBC增多、血肌酐浓度升高和脓尿。50%～85%患者的腹部X线片中可见肾实质或周围组织中存在空气；腹部CT扫描比普通X线片更敏感，还可显示泌尿道是否存在梗阻。目前，对气肿性尿路感染的发病机制知之甚少。糖尿病患者的组织中葡萄糖浓度升高可能为产气微生物提供了更有利的微环境。病原学通常为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌占66%，克雷伯杆菌属占26%，其他致病微生物包括变形杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、梭状芽孢杆菌及念珠菌。糖尿病、尿路梗阻是气肿性肾盂肾炎的主要危险因素。中国台湾地区一项对气肿性肾盂肾炎的回顾性研究统计了48例患者的资料，其中96%的患者存在糖尿病，22%的患者合并有尿路梗阻。目前气肿性肾盂肾炎根据CT影像程度进行分级：1级，气体局限于集合系统；2级，机体局限于肾实质；3A级，肾周合并有气体或脓肿；3B级，气体延伸超出肾筋膜；4级，双肾均累及或独肾发病。对于1级患者，如果没有梗阻和脓肿，可仅予抗感染治疗；对于其他的1级和2级患者，可考虑抗感染联合经皮穿刺引流。对于3级患者，如果不存在或仅有以下1个危险因素：Plt减少、急性肾损伤、意识改变、休克，可考虑抗感染联合经皮穿刺引流，并解除泌尿道梗阻因素；存在2个及2个以上危险因素者建议立即手术切除病肾；也有专家认为对于所有的3级患者，都应早期切除病肾。对于4级患者，国外建议对于双肾均累及者行双侧经皮穿刺引流治疗，对于独肾发病者行经皮穿刺引流治疗，如果存在泌尿道梗阻，应尽早解除梗阻。鉴于病原体常为大肠埃希菌和克雷伯杆菌属，可根据当地抗菌谱使用相应抗生素治疗，一般中位疗程为10d。本病例中患者以意识障碍起病，来院有明显的感染性休克，经检查明确感染及程度，并积极予以扩容、抗感染、对症支持治疗。因患者来时就有明确的意识障碍，病史均为家属代述；对于糖尿病患者，急诊医师首先会考虑酮症酸中毒、高渗昏迷、低血糖的因素，但对于气肿性肾盂肾炎，这种罕见疾病容易漏诊。此例患者如果无明显的超声及CT的多部位扫描也容易漏诊。因此，对于糖尿病患者出现感染，特别是血糖浓度控制不佳的，需考虑更加全面，排查其他可能并存的致病因素。本例患者在分级上处于3级，且同时存在4个危险因素，按照国外的共识，有立即手术切除病肾的指征，但比较幸运的是患者最终免于切肾且康复出院，可能与我们早期识别该病，并早期选用对该病常见病原菌有效的抗生素有关。节选自《急诊内科临床病例集》作者：王海嵘出版社：上海交通大学出版社出版时间：-05预览时标签不可点
转载请注明：http://www.shenyana.com/sxqsyzd/5161.html
