作者：刘松
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微小病变性肾病（MCD）是引起原发性肾病综合征(NS)的常见病理类型，占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的10%-20%。那么，哪些药物可引发微小病变肾病？微小病变肾病又该如何管理呢？一起学习下吧！
病例资料
一18岁男性，因躁动，出汗，面部潮红，寒战，头痛和四肢疼痛到急诊就诊，既往体健。患者约1天前被不明昆虫叮咬，右前臂可见一处咬伤。随后的24小时，患者出现严重的毒蛛中毒症状，除上述症状外还出现四肢震颤，低体温（35.7-36.2oC）和心动过速（次/分）。
尽管患者接受了补液治疗，连续静脉给予吗啡，10mg氯苯那敏IV和mg酮洛芬IV（S.O.S.），但症状仍然存在。在此期间，患者还出现了高血压（/90mmHg）和进行性加重的面部水肿，尿沉渣显示血尿（35-40RBC）和蛋白尿mg/dL。
请肾内会诊，给予氨氯地平5mgqd。实验室检查示：Hct41.6%，Hb9g/dL（14.5g/dL），MCV80.6fl，MCH28.1和MCHC34.9g/dL，血小板计数为×/L，LDHIU/L。第二天，氢化可的松(mgIVq8h)用于局部过敏反应，疼痛控制和神经系统症状，并给予氯唑沙宗（10mgpoq12h）和卡维地洛（25mgpoq12h），高血压改善。
第三天，查24小时尿蛋白为3.7g/24h，血浆白蛋白3.3g/dL（正常范围：3.5-4.5），Cr70.7μmol/L（0.8mg/dL）。ANA阳性（1:40）。c-ANCA，p-ANCA，DsDNA，HIV，HBV和HCV的抗体均为阴性。C3，C4，IgM，IgG和IgA水平正常。肾活检结果见下图。
入院第四天，停用氢化可的松，镇痛药，肌肉松弛剂和抗过敏药物，仅继续使用卡维地洛和氨氯地平。血清肌酐正常为60.99μmol/L（0.69mg/dL）。咬伤后第2，3和5天的血象是正常的，但在第5天，嗜酸性粒细胞计数的峰值达到5%。在第8天患者出院，无疼痛，血压正常（卡维地洛12.5mgq12h和氨氯地平10mgqd），少量面部水肿，尿检仍有显微镜血尿和蛋白尿。血清肌酐维持正常。出院四周后，尿沉渣中血尿和蛋白尿呈阴性;血清白蛋白正常3.9g/dL，水肿消失。停用氨氯地平，卡维地洛逐渐减量至12.5毫克。
1.根据以上的病例图片你的诊断是什么？
A．FSGS
B．微小病变肾病
C．膜性肾病膜
D．增生性肾小球肾炎
E．ATN
答案：B
肾活检显示，光镜检查肾小球正常（图A，过碘酸染色，×40）；电镜检查可见足突弥漫性消失（图B，×）；管状节段性硬化，毛细血管袢粘附到Bowman囊（Trichrome染色）（图C，×60）；电子显微镜显示足突弥漫性消失（图D，×）。黑色箭头指向尖端病变，白色箭头指向足部过程的弥漫性消失。
微小病变型肾病的病理特征就是足突弥漫性消失（也称为“融合”）。更具体的描述就是，足突收缩，增宽和缩短。这导致足突之间的间隙数量减少，这些间隙或许是阻止白蛋白漏出的关键。但是有研究显示足突的消失程度与蛋白尿的程度无关，但是足突恢复正常外观和蛋白年的缓解有关。这个患者的肾脏病理符合微小病变的诊断。
2.下面这些药物都可以引起微小病变肾病，哪种是最常见的原因？
A．NSAIDs
B．锂
C．氨苄青霉素
D．D-青霉胺
E．帕米膦酸二钠
答案：A
很多药物都可以引起微小病变肾病，包括NSAIDs，抗菌药物（氨苄青霉素，利福平，头孢菌素），锂，D-青霉胺和硫普罗宁，帕米膦酸盐和其他双膦酸盐，柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸衍生物，三甲双酮，疫苗，伽玛干扰素。其中NASIDs是最常见的药物原因。这应该是美国的一些数据，至于国内引起微小病变的药物是不是NSAIDs，我就不是很清楚了。
3.对于微小病变肾病，24小时尿蛋白一般要大于多少？
A．3.0到3.5g/d
B．3.5到4.0g/d
C．4.0到4.5g/d
D．4.5到5.0g/d
E．5.0到5.5g/d
答案：B
对于大多数患者，微小病变肾病（MCD）一般表现为肾病综合征在数天到一周或两周内突然发作，通常发生在呼吸道或全身感染之后。肾病综合征的特征就是大量蛋白尿，主要是白蛋白尿（几乎总是大于3.5到4.0g/d，偶尔大于15到20g/d）；体重增加，然后水肿；而且实验室检查一般表现为低蛋白血症（血清白蛋白可能低于1.5到2.0g/dL），但多数情况下还会合并高脂血症。
4.MCD患者一般GFR都会降低，那GFR平均会降低多少？
A．10%
B．20%
C．30%
D．40%
E．50%
答案：C
尽管在出现MCD时，肾小球在光学显微镜下时正常的，但是大部分患者的GFR都是会适度下降的（平均幅度为30%）。这种相对常见的变化至少部分由可逆的足细胞足突融合所介导。
5.引起成人MCD发展成AKI最常见的原因是什么？
A．NSAIDs
B．造影剂相关肾病
C．过度利尿
D．尿液粘度增加
E．ATN
答案：E
有研究显示，大约25%到35%的MCD成人患有AKI，并且在肾病综合征被诊断时发生。发生AKI的MCD患者更可能是老年人，男性，高血压患者，并且患有更严重的肾病综合征。大多数MCD患有AKI的患者都具有显著的蛋白尿，低蛋白血症和水肿。大多数AKI都是由于ATN。
6.反复发作且需避免使用激素的微小病变肾病患者，首选下面哪种药物？
A．环孢素
B．环磷酰胺
C．他克莫司
D．骁悉
E．利妥昔单抗
答案：B
对于反复发作且需要避免持续使用激素的患者，我们建议口服环磷酰胺而不是环孢菌素，因为环磷酰胺的治疗时间较短而且复发率也较低。我们以2mg/kg/d的初始剂量治疗12周，通常在用泼尼松诱导或维持缓解后开始。必须根据白细胞计数减少剂量。
参考文献：
1.Treatmentofminimalchangediseaseinadults.UpTodate
2.Etiology,clinicalfeatures,anddiagnosisofminimalchangediseaseinadults.UpTodate
3.Acutekidneyinjury(AKI)inminimalchangediseaseandotherformsofnephroticsyndrome.UpTodate
4.Steroid-resistantidiopathicnephroticsyndromeinchildren:Management.UpTodate
5.MinimalChangeDisease.ClinJAmSocNephrol;12:.
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