肾病主任杨楠老师治疗慢性肾小球肾炎医案一则
首诊
姓名：某某
性别：男
年龄：20岁
主诉：乏力1年余
症状：患者无明显诱因出现严重乏力，畏寒，恶风，无汗出，乏力，手足不温，心烦，口干不欲饮，眼干，困倦，纳可，眠可，夜尿1次，便溏。舌红，苔厚腻黄，舌体润；脉弦细数。
实验室检查：尿常规示：潜血2+，蛋白2+。
中医诊断：慢肾风
西医诊断：慢性肾小球肾炎
六经辩证：太阴少阴
方药：
黄芪50g附子15g干姜10g
肉桂10g黄芩15g茯苓20g
白术15g栀子15g桑螵蛸15g
五倍子15g小蓟15g生地15g
黄柏15g五味子15g炙甘草15g
7剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
二诊
症状：无畏寒，无恶风，无汗出，乏力好转，手足不温好转，无心烦，口干不欲饮，眼干，纳可，眠差，受凉后出现尿频，夜尿1次，下腹微凉，大便正常。舌淡红，苔薄白；左脉弦细滑，右脉弦细。
实验室检查：尿常规示：红细胞28/ul，细菌6/ul，未分类结晶33/ul,蛋白1+。
方药：
黄芪80g白术15g知母15g
桑螵蛸15g五味子15g山茱萸20g
桂枝20g龙骨25g牡蛎25g
炙甘草15g干姜10g
10剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
三诊
症状：畏寒好转，恶风好转，无汗出，手足不温明显好转，眼干、口干、乏力好转，困倦好转，纳可，眠可，小便可，夜尿1次，大便正常。舌红，少苔，舌体胖大；脉弦滑。
实验室检查：尿常规示：潜血2+，蛋白—。
方药：
黄芪50g白术15g茯苓20g
鳖甲15g龙骨25g
黄连3g菟丝子15g五味子15g
生地15g山茱萸15g
10剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
四诊
症状：畏寒好转，恶风好转、无汗出，手足不温基本消失，眼干、口干、乏力基本消失，困倦消失，纳可，眠可，小便可，夜尿1次，大便正常。舌红，少苔，舌体胖大；脉弦细。
实验室检查：尿常规示：潜血1+。
方药：
黄芪80g茯苓20g白术15g
小蓟30g藕节25g五倍子15g
菟丝子15g黄芩15g
黄柏25g山茱萸25g
10剂水煎取汁ml，ml日2次口服。
丹灵讲授
慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主。临床表现呈多样性，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本临床表现，持续超过三个月。
一诊：根据患者主要症状及实验室检查，诊断为慢性肾小球肾炎。根据患者心烦、口干、眼干、手足不温、乏力、夜尿、舌红、脉弦细数等症，辩其主证为心肾不交；结合便溏、苔厚腻黄、舌体润等症，辩为脾肾阳虚、湿热内盛；同时，患者伴有畏寒之症属少阴，恶风之症属表虚；结合实验室检查，见尿常规潜血2+，蛋白2+，故应在整体辩证基础上，给以益气固本之品，本证病机复杂，治当补虚泻实，调和阴阳。
在方药配伍方面，根据其心肾不交之证，予以栀子干姜汤清上温下，四逆汤温中袪寒，黄芩清上焦热，生地滋肾水，肉桂引火归元；根据其太阴脾虚证，予以苓桂术甘汤健脾袪湿；根据其湿热内盛之证，予以栀子柏皮汤清热祛湿；结合患者实验室检查，应予以黄芪、桑螵蛸、五倍子、五味子等益气收涩固精之品；同时，患者伴有轻微表虚证，方中之肉桂、黄芪，既可解表，又可固表。全方药症合参，配伍严谨，证虽复杂，但施药有序，阴阳共调。
二诊：患者畏寒恶风好转，手足不温好转，乏力好转，无心烦，蛋白质1+，结合舌脉，提示患者病情进一步好转。患者少阴证、表虚证、血尿、蛋白尿仍在，续予益气温中固表，固肾涩精止遗类药物；眠差予桂枝甘草龙骨牡蛎汤；同时予干姜温中，白术健脾，知母滋阴；于诸温热药之中，少予滋阴之品，阳中有阴，也可改善患者因受凉所出现的尿频、夜尿、下腹微凉等症。
三诊：患者畏寒恶风好转，手足不温明显好转，口干、乏力好转，尿蛋白呈阴性。但见尿常规潜血2+，治疗仍以益气温中固表、固肾涩精止遗为主；结合患者舌脉提示阴虚内热，故予生地、黄连滋阴清热，鳖甲滋阴潜阳，龙骨敛汗固精；配白术、茯苓益气健脾，以后天补先天，以治肾之不足。
四诊：患者畏寒恶风消失、手足不温基本消失、无汗出、口干乏力基本消失、困倦消失，纳可、眠可、大便正常，整体症状有明显改善。患者尿常规示潜血由2+降至1+，但夜尿仍1次，续予益气收涩之品，予黄芩、黄柏、小蓟、藕节、清热止血，茯苓、白术益气健脾，全方配伍严谨，潜药精准，以待下次来诊。
慢性肾小球肾炎病机复杂，中医治疗应遵循中医整体观念、辩证论治的思想，以调和阴阳为总纲，给予治疗慢性肾炎蛋白尿的核心中药，即补气健脾药(黄芪、白术、茯苓)，以及补肾涩精药(山茱萸、地黄)，为治疗慢性肾小球肾炎提供治疗思路。
追本溯源
《伤寒论》第80条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
《医学入门》：盖丸药不能除热，但损正气，邪气乘虚留于胸中而未深入，则身热不去而微烦。是用山栀苦寒以吐烦，干姜辛热以益气。
《伤寒论》第条：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
《金镜内台方议》：此阳气外内皆虚也，故用茯苓为君，白术为臣，以益其不足之阳，经曰；阳不足者，补之以甘，是也；以桂枝为佐，以散里之逆气；以甘草为使，而行阳气，且缓中也。
《古方选注》：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机。
《药性赋》：黄芪，味甘，气温，无毒。升也，阳也。其用有四：温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗。
