▲李顺民广东省名中医，医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。
真武汤合实脾饮合五皮饮治疗局灶系膜增生性肾炎陈某某，男性，36岁，初诊：-6-8。发病节气：芒种后两天。主诉：双下肢浮肿2月。
既往史：既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，曾口服替比夫定抗病毒，现已停药。
现病史：年4月中旬出现双下肢浮肿，当时无尿量减少，无肉眼血尿等症，在外院住院，查尿常规：PRO3+；血生化：ALB27.6g/L，TC10.43,mmol/L，LDL-C7.93mmol/L，24h尿蛋白定量4.03g/L，诊断为“肾病综合征”。后患者转院住院，诊断同前，予降脂、抗凝、抗乙肝病毒、护肾及补充白蛋白等治疗。现症见：双下肢及阴部水肿，乏力，畏寒，尿量少，腹胀纳差。体格检查：舌尖偏红，根部少许黄腻苔，尺脉沉细。辅助检查：尿常规：SG1.，PRO3+，GLU+；血生化：TP33.2g/L，ALB12.6g/L；TC10.57mmol/L，LDL-C8.84mmol/L；乙肝5项定量：HBsAg.65IU/ml，HBeAg.55S/CO，Anti-HBc10.98S/CO；乙型肝炎病毒定量（内标法）4.02*IU/ml。24h尿总蛋白mg。ANA铺、ANCA、ANA（1:）及风湿3项均未见异常；泌尿系彩超示：双肾实质回声增强，皮髓质分界欠清；双侧输尿管、膀胱及前列腺均未见异常。6月16日行肾穿刺活检术示：1、初步考虑局灶系膜增生性肾炎，首先考虑乙肝相关，尚需考虑的鉴别诊断有狼疮性肾炎、纤维样或免疫触须样肾小球肾炎；2、间质局灶片状炎细胞浸润，不除外伴有间质性肾炎。中医诊断：水肿-阴水（脾肾气虚夹湿瘀）
西医诊断：1、肾病综合征；2、病毒性肝炎，乙型，慢性
治法：健脾益肾，化瘀利水处方：真武汤合实脾饮合五皮饮加减附子10g，白术10g，黄芪50g，桂枝5g，防己10g，大腹皮15g，茯苓皮20g，姜皮10g，陈皮10g，生地黄20g，紫河车10g，龟甲20克，白茅根30g，泽泻15g，牵牛子10g，冬瓜皮30g，5剂，日1剂，浓煎分两次服。西医西药：1、口服恩替卡韦片0.5mgqd抗病毒治疗；2、口服甲泼尼龙片24mgqd调节免疫（待乙肝病毒定量下降2个数量级之后）；3、口服碳酸钙D3片qd补钙；4、口服法莫替丁片20mgbid（餐时）护胃。本病例为李教授从脾论治慢性肾小球肾炎的临床医案。脾居中焦，主运化水湿，对全身的水液代谢起着至关重要的作用。《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。若脾阳不足，则水湿内停，泛溢肌肤则水肿，三焦不畅，则腹胀纳差。而实脾饮功擅“温阳健脾，行气利水”，善治阴水，正如古人所言，“治阴水先实脾土”；脾土健旺，中焦气化畅通，湿有去路；真武汤具有温阳利水之功，主温肾阳，而实脾饮则主温脾阳，脾肾之阳同时得到温补，并联合具有利水消肿之功的五皮饮，则温阳健脾祛湿能力大大加强。在临床实践中，李教授经常联合应用此方，治疗慢性肾炎属“脾肾之阳不足水湿内停”者，疗效显著。郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。
强肌健力饮加减治疗重症肌无力案陈某某，男性，76岁，初诊：-12-11。
发病节气：大雪后4天。
主诉：眼睑下垂、眼球活动受限伴手足乏力10年。
既往史：既往有高血压病史，血压最高BP/mmHg；否认甲亢、糖尿病等病史。
现病史：10年前无明显诱因出现眼睑下垂、眼球活动受限，曾于外院诊断“重症肌无力（眼球型）”，给予新斯的明等治疗，病情反复，渐伴手足乏力、言语欠清。现眼睑抬举无力，眼球活动受限，眼睑下垂，肩背疼痛麻木，言语略欠清，手足乏力，纳眠可，大便日1次，小便调。
体格检查：舌淡红，苔白微腻，脉缓。双眼睑下垂、眼球左右活动受限。BP/mmHg。
中医诊断：痿证（脾虚下陷）
西医诊断：1、重症肌无力；2、高血压病3级（极高危）
治法：健脾益气，强肌健力
处方：黄芪50g，白术20g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参30g，当归10g，五爪龙30g，山萸肉10g，炙甘草5g，紫河车10g，枸杞子10g，薏苡仁30g，牛大力30g，7剂，日1剂，水煎分两次服。硝苯地平控释片，30mg，口服，每日一次。重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。眼睑下垂为重症肌无力的常见症状，《北史》有“睑垂覆目不得视”的记载。《圣济总录·卷第一百一十》称“眼睑垂缓”，清·黄庭镜《目经大成》称为“睑废”，后世称为“上胞下垂”。
重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，然而与他脏关系亦密切，脾病可以影响他脏，而他脏有病也可影响脾脏，从而形成多脏同病的局面，即五脏相关。但矛盾的主要方面，仍然在于脾胃虚损。脾胃虚损则气血生化乏源。肝乃藏血之脏，开窍于目，肝受血而能视；肾主藏精，“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精”，肝血不足，肝窍失养，肾精不足，精明失养，“精脱则视歧，视歧见两物。”故见复视、斜视或视物模糊。
根据‘“虚则补之”、“损者益之”原则，李教授认为本病治疗当以补脾益损、升阳举陷为治疗大法。常用方为邓铁涛教授的经验方强肌健力饮加减。重用黄芪50克，更有用量至克者，同时配合五爪龙、牛大力大补气血，柴胡、升麻升阳举陷，紫河车等血肉有情之品，补精益髓，共奏健脾益肾补气强筋之功。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。
中医辨证治疗石淋案吴某某，女性，45岁，初诊：-11-9。发病节气：立冬后2天。01患者半年前，无明显诱因出现腰酸痛、伴见尿频、尿急，少腹部拘急，夜尿2-3次，纳可，大便调。
既往史：曾行碎石术1次。
02主诉：反复腰酸痛、尿频急4月余。体格检查：舌暗红，黄腻苔，脉细。辅助检查：泌尿系超声：双肾结石，右肾积水。03中医诊断：石淋（湿瘀内蕴）
西医诊断：肾结石
治法：清热祛湿，活血化瘀
处方：海金沙30g，金钱草30g，鸡内金10g，川牛膝30g，泽泻20g，红花10g，甘草5g，白茅根30g，车前子30g，莱菔子20g，薏苡仁30g，茼麻子15g，黄芪15g，7剂，日1剂，水煎服。
05肾结石属于中医“石淋”范畴，《丹溪心法·淋》认为“淋有五，皆属乎热”。《诸病源候论·诸淋病候》云:“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石”。中医皆用清热利湿之法，促使结石的排出。
李教授在临床中，多采用用清热利尿，通淋排石，兼行气软坚，活血化瘀之方法治疗结石一类疾病，方中鸡内金、金钱草、海金沙通淋软坚化石，莱菔子、薏苡仁祛湿化浊，茼麻子、车前子、泽泻、茅根利尿通淋，牛膝、红花活血化瘀，甘草缓急，牛膝有引血下行，且善长补肝肾强筋骨，腰为肾之府，肾虚夹湿热者，石淋病证患者会有明显腰酸痛，针对此类患者以牛膝补肝肾无助湿生热，关门留寇之嫌。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■
中医辨证治疗消渴肾病案曾某某，女，65岁，初诊：-03-13。发病节气：惊蛰后8天。主诉：多饮多尿10年余、腰酸乏力2年，加重伴双下肢水肿1月现病史：患者于10年前无明显诱因下出现多饮、口渴，当时查空腹血糖8.7mmol/L，尿糖（++），诊断为2型糖尿病，先后服用格华止、拜唐苹等，平素血糖控制可。2年前出现明显腰酸乏力，伴视物模糊，近1月出现双下肢水肿。入院症见：面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸，尿频，双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽。既往有冠心病及高血压病史6年余。查体：形体略胖，慢性病面容，双下肢浮肿，心肺腹（-），生理反射存在，病理征未引出。舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
体格检查：心肺腹（-）辅助检查：
眼底检查示：糖尿病视网膜病变。BP/85mmHg，ALB28g/L；
血肌酐示：umol/L，尿素氮24.22mmol/L；
尿检示：pro(++)，血胆固醇6.8mmol/L，尿酸mmol/L，24h尿蛋白定量波动在3.5g/天以下，查空腹血糖5.7mmol/L，尿糖（-），糖化血红蛋白HbA1c6.9%，HGB80g/L、心肌酶谱、肝功能正常。
中医诊断：消渴肾病（脾肾阳虚、湿瘀内阻）
西医诊断：糖尿病肾病
治法：健脾益肾，温阳利水佐以活血祛瘀之品加减
处方：五皮饮合防己黄芪汤加味
防己10g，黄芪30g，大腹皮10g，肉苁蓉10g，法半夏10g，泽泻20g，桔梗5g，茯苓皮15g，炙甘草5g，赤小豆30g，冬瓜皮30g，14剂，水煎服，每日2次。
复诊-5-08服药半月余，患者水肿及乏力明显减轻，仍感纳差，口干，大便正常，舌脉同前。在上方基础上，去冬瓜皮、赤小豆、防己；酌加熟大黄、天花粉、沙参、百合等育阴之品，佐以桃仁活血祛淤，益智仁、芡实固肾摄精。复诊-6-05诉水肿基本消褪，乏力减轻，大便日2行以上，自诉肠胃不好，因服药后大便次数多，不敢外出恐不方便。原方基础上加苏叶调畅三焦气机，熟大黄减量为5g；加肉苁蓉20g、五味子10g以益肾温肾阳，处方调整如下：熟地20g，黄芪20g，山萸肉10g，山药20g，苏叶15g，茯苓15g，熟大黄5g，五味子10g，沙参15g，枸杞子10g，肉苁蓉20g，益智仁10g，芡实30g，14剂，水煎服，每日2次。复诊-6-19经服上药14剂后，患者水肿明显消褪，尿量增加，乏力症状好转，食欲好转，腹胀及便溏消失。小便常规检查尿蛋白+，血糖正常，血肌酐降至umol/L。仍以上述治则及方药为主，随证加减治疗2个月后，患者水肿完全得到控制，血肌酐维持在umol/L左右，尿量约1ml左右，暂时延缓了透析时间。如本医案中描述：“面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸、双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽，舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。等均为脾肾阳虚，兼有湿瘀内阻之征象。在本例糖尿病肾病的辨证治疗中，突出了从肾论治，脾肾双补，阴阳相济的思想，方中以黄芪、防己补气助阳，利水消肿为君药；肉苁蓉、茯苓、淮山健脾化湿为臣药、桃仁、赤小豆等活血利水为佐药，甘草为使药。诸药共奏健运脾胃、补益中焦，祛瘀利水之功。在辨证中加上泽泻、茯苓皮，冬瓜皮、桃仁等健脾祛湿，活血利水之品，有助于阻止其病理产物对糖尿病的进一步损害。且现代药理研究表明：桃仁、冬瓜皮、赤小豆等有活血解毒、消炎、利尿等功能。因此本医案在治疗上予以健脾益肾，脾肾双补，佐以活血化瘀及利尿解毒之品，从而使湿毒化，瘀热清，水肿消，病情得以控制。郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■益气养阴、健脾利湿治疗尿浊病冷某某，女，24岁，初诊日期：-10-13。
发病节气：寒露后5天。
主诉：尿检异常3月余。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。
现病史：患者3月前体检发现尿PRO2+，当时测血压正常，无明显关节疼痛，无双下肢浮肿等不适，于外院住院行肾穿刺示：“膜性病变”，诊断为：“膜性病变”，患者因拒绝激素治疗而出院，现肾穿侧腰隐痛，余无明显不适，纳眠可，二便调。
体格检查：舌尖红，苔白腻花剥，有裂纹，脉细数。
辅助检查：-8-6外院肾穿示：符合膜性肾病改变。-10-12外院查尿PRO+，BLD+。
中医诊断：尿浊病(气阴不足，夹湿浊)
西医诊断：膜性肾病
治法：益气养阴，健脾利湿
处方：参芪地黄汤加减黄芪30g，生地黄30g，山萸肉10g，山药30g，芡实30g，莲须10g，薏苡仁30g，醋五味子10g，鬼箭羽10g，牛膝20g，丹参20g，甘草10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。
复诊-10-20
服药后无明显不适，纳眠可，二便调，舌尖稍红，苔白腻花剥，有裂纹，脉细数。中药前方加炒白术10g、沙苑子20g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。
复诊-11-03
服药后自觉精神较前改善，纳眠可，二便调，苔薄白腻花剥，有裂纹，脉细数。-11-03复查尿BLD+，RBC45/uL。中药前方去鬼箭羽，加小蓟炭15g、墨旱莲15g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。
复诊-11-17
前两日进食不洁食物后腹痛腹泻，自服藿香正气滴丸后症状改善，现无腹痛，大便仍烂，纳眠可，小便调，苔薄白腻花剥，有裂纹，脉细。-11-17复查尿PRO+，BLD±，RBC79/uL，颗粒管型1/uL。中药前方去牛膝、沙苑子，加金樱子20g、炒白扁豆20g，14剂，日1剂，水煎分两次服。
正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。
复诊-12-08
无明显不适，纳眠可，二便调，苔薄白腻，无裂纹及花剥，脉细略数。复查尿BLD±，RBC43/uL。中药治疗仍以益气养阴，健脾利湿为法，方选参芪地黄汤加减，拟方如下：黄芪30g，生地黄30g，山药30g，芡实30g，莲须10g，金樱子肉20g，醋五味子10g，小蓟炭15g，甘草10g，莲子20g，沙苑子20g，墨旱莲15g，三七10g，14剂，日1剂，水煎分两次服。正清风痛宁缓释片2片口服每日三次。
复诊-01-05、-01-26、-02-23、-03-08、-03-22
病情均无明显变化，治疗一直以参芪地黄汤加减及口服正清风痛宁缓释片维持。复查尿常规BLD由±~+渐转阴性。
患者起病时临床以蛋白尿为主，外院行肾穿刺提示“膜性肾病”，患者因拒用激素治疗而转我院口服中药治疗，经中药参芪地黄汤加减及正清风痛宁缓释片治疗后尿蛋白转阴，治疗期间患者因进食不洁食物而导致病情有所反复，李教授通过守方与及时调整药物，患者病情很快得以控制并逐渐向愈，再次证明守方与随证加减用药的重要性。但膜性肾病的治疗仍是临床较为棘手的病案之一。此例患者蛋白尿并不多，浮肿也不严重，年龄较轻，故健脾利水或温阳利水并不需要，反倒是临床表现气津两伤之花剥苔，裂纹明显，酌加鬼箭羽祛风解毒，生地、山萸肉滋阴益肾，小蓟炭、墨旱莲凉血止血消血尿。病情稳定后通过参芪地黄汤滋阴益肾，健脾祛湿治疗，效果明显。郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。
肝胃百合汤加减治疗虚劳病周某某，男，41岁，年10月28日初诊。发病节气：霜降后5天015年前无明显诱因出现疲劳乏力，经治疗后无明显改善，现仍疲劳、乏力，运动后加重，休息可缓解，头晕，易出汗，稍口干口苦，偶有腰酸痛，耳鸣，纳眠可，二便调。
既往史：13年前因“双侧肾上腺占位”行手术治疗。高血压病史4年。年1月行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。
02主诉：疲劳乏力5年余。舌红，苔薄黄，脉滑数。
03中医诊断：虚劳（肝胃不和）
西医诊断：慢性疲劳综合征
治法：疏肝和胃
处方：柴胡10g，黄芩片10g，百合20g，丹参15g，乌药10g，黄芪30克，蒲公英20g，生石膏30g，麸炒白术20g，牛膝30g，天麻10g，炙甘草10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
04复诊：-1-12
一般情况：诉服前方后疲乏、头晕症状明显减轻，口干、口苦改善，仍有耳鸣，舌质淡红，苔薄白，脉滑。
处方：柴胡10g，黄芩片10g，百合20g，丹参15g，乌药10g，黄芪50g，蒲公英20g，磁石30g，麸炒白术20g，牛膝30g，天麻10g，炙甘草10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
05患者反复疲乏腰酸5年余，既往有慢性胃炎病史。结合症状及舌脉情况，总体属肝胃不和，治疗上当疏肝和胃，予肝胃百合汤调治。该方乃湖南名医夏度衡所创，其云：“胃病治肝，本是成法……但治肝应知肝为刚脏，内寄风火，若一味刚燥理气，则肝木愈横，胃更受伤矣。”清代医家陈修园在辨治胃脘痛方“百合汤”时指出：“久病原来郁气凝，若投辛热痛频增”。拟“肝胃百合汤”乃是取“百合汤”、“丹参饮”、“小柴胡汤”、“金铃子散”、“颠倒木金散”方，筛选化裁而成。方取丹参饮而不用檀香、砂仁；选“小柴胡汤”而去法半夏；取“颠倒木金散”而不用木香，盖檀香、砂仁、法夏、木香均属辛温香燥之品，虽能收到暂时止痛之效，但久用则症状反而加重，对治疗本病是不利的。初诊时，考虑患者口干口苦症状明显，且头汗出，为上焦湿热内蕴之象，故在肝胃百合汤基础上，佐以生石膏、蒲公英以清热解毒凉血，去膈中之热。生石膏清膈中之热无寒凉之舆，虽为寒药，巧用且中病即止。患者疲劳乏力，运动后加重，休息后缓解，可知疲劳非郁证，而是真虚也，故宜补气。脾主肌肉四肢，以黄芪大补脾肺之气，则汗可固，气虚乏力之症得以缓解。郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■
从脾论治慢性肾炎案黄某某，女性，30岁，年4月10日初诊。发病节气：清明。主诉：间断解泡沫尿5年，再发1天。现病史：患者5年前无明显诱因出现小便带泡沫，当时无下肢水肿，无尿频尿急等不适，单位体检时发现尿PRO2+，此后，曾于外院多次检查尿PRO2~3+，因拒绝行肾穿检查及使用激素治疗而到我院门诊求治，经口服中药治疗后病情稳定，尿蛋白转阴。近1年来门诊间断口服中药维持治疗，未复发，多次复查尿检正常。近期因怀孕停药，现已孕20周1天，今日孕检复查尿PRO2+，遂到我院门诊求治。刻诊：小便带泡沫，无腰酸乏力等明显不适，纳眠可，二便调。
体格检查：舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉滑数；双下肢无明显水肿。
辅助检查：尿常规PRO2+
中医诊断：尿浊病（脾虚失摄型）西医诊断：慢性肾小球肾炎治法：健脾固摄处方：参苓白术散加减莲须10g，黄芩10g，砂仁10g，黄芪15g，白扁豆20g，茯苓10g，炙甘草5g，白术15g，山药15g，芡实20g，7剂，日1剂，水煎分两次服。复诊-5-15
诉服药两周后复查尿检尿蛋白逐渐转阴，现已孕25周加1天，复查尿常规正常，肾功能正常，无明显不适，舌边齿痕变浅，苔薄黄腻，脉细滑数。考虑患者既往有“咽炎”病史，拟原方加炒牛蒡子10g以利咽，加生地黄15g以养阴清热。14剂，煎服方法同前。
李教授认为临床所见蛋白尿多因脾虚统摄无力，加之脾失健运，精微物质外泄所致，虽然多数患者临床并无症状，但治疗仍应以健脾固摄为主，同时兼顾固肾化湿，因此常以参苓白术散、补中益气汤、参芪地黄汤为基本方进行加减治疗。对于妊娠的肾病病员，因用药有许多禁忌，李教授对该类患者一般采用纯中药治疗，禁用ACEI、雷公藤类药物。本病案患者孕20周后出现蛋白尿，无明显诱因，李教授认为非外感诱发，而是妊娠后脾虚统摄无力，精微外泄所致，因此治疗以健脾固摄为主，以参苓白术散加减治疗，加入莲须固肾摄精，加黄芩清热安胎。经治疗2周后患者尿蛋白得以逐渐转阴，妊娠正常而不受影响。关于肾炎患者妊娠的问题，尽量在蛋白尿控制的情况下考虑妊娠。一般24h尿蛋白定量＜mg为宜，至多不要超过1.5kg/24h。血压正常，没有贫血或轻度贫血，血肌酐＜umol/L，否则过高的血肌酐或大量蛋白尿均是不利因素，甚至危及生命。此类患者妊娠后，由于免疫因素及内环境改变，蛋白尿会发生变化，大多情况下加重并不明显，当然少数例外。中医治疗以药食同源为主，多家用淮山、黄芪、白术、陈皮、芡实等健脾益肾固摄为主，尽量不用活血动胎之品。关键是益气健脾固肾安胎，加强监测，必要时针对各种突发状况对症处理，以帮助患者平安过渡。郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
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