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肾病综合征治疗的困难，只有医生才知道。
一位确诊为肾病综合征的患者问我，“医生，我都吃药了，为什么我的水肿还不消呢？”，面对患者抛出的这个难题，我叹了口气，此事说来话长......患者66岁，7个月前出现双下肢水肿，医院检查后发现有大量蛋白尿和低蛋白血症，诊断为肾病综合征，该医院给这位患者用雷公藤和沙坦类降压药治疗，患者水肿时好时坏，尿蛋白定量一直维持6g/d左右，最近因水肿加重而住入我院。患者有多年高血压，曾经放过心脏支架，一直使用沙坦类降压药、降脂药和抗凝药治疗，没有糖尿病史。住院后检查发现患者尿蛋白定量11.35g/d，血浆白蛋白22.4g/L，抗磷脂酶A2受体抗体阳性，排除了糖尿病肾病等其他肾病，诊断为肾病综合征，原发性膜性肾病。图1：患者血清检查单
图2：患者血清检查单
图3：患者尿液检查单
图4：患者尿液检查单
图5：患者尿液检查单
肾病综合征是多个肾脏病的共同表现
正常人尿中没有蛋白，尿蛋白为阴性，尿蛋白定量＜0.15g/d。肾脏受损后会出现蛋白尿，而且受损越严重，尿蛋白就越多。如果尿蛋白定量≥3.5g/d，即为大量蛋白尿，大量蛋白尿使血中的蛋白质从尿中大量丢失，就会引起低蛋白血症，大量蛋白尿引起的低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）就称为肾病综合征。引起肾脏受损的原因很多，比如原发性肾脏病、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、系统性小血管炎等，但无论什么原因，只要达到这两个条件：尿蛋白定量≥3.5g/d、血浆白蛋白＜30g/L，就诊断为肾病综合征。?所以说，肾病综合征不是一个病，而是许多肾脏病的共同表现。虽然都是肾病综合征，但不同原因的肾脏病，治疗措施和疾病转归是不一样的，比如原发性肾病综合征需要激素治疗，而糖尿病肾病禁止使用激素。所以，为了精准治疗，肾病综合征一定要查原因，包括详细地询问病史，抽血做各种化验等，其中肾活检病理学检查，也就是肾穿刺，是最明确的诊断方式。抗磷脂酶A2受体抗体检测能代替肾穿刺吗？
通过询问病史及眼底检查，排除了糖尿病肾病的可能；通过各种化验，排除了狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎等继发性肾脏病。检查后发现，患者的抗磷脂酶A2受体抗体检测为阳性。抗磷脂酶A2受体抗体是肾小球足细胞膜上的一种糖蛋白，分为M型与N型，目前已经确认M型是自身抗体的主要靶抗原。抗磷脂酶A2受体抗体是原发性膜性肾病的特异性标志物，对原发性膜性肾病的诊断价值甚至可以取代肾脏病理，阴性不能排除原发性膜性肾病，但阳性基本上是原发性膜性肾病。此外，其含量的变化也可以作为病情轻重和疗效判定的主要标准。患者的这项指标为阳性，也就不用肾穿刺了，可以诊断为原发性膜性肾病。许多患者不愿接受肾穿刺，其实可以理解这些患者的想法，但有些肾病仅凭血液检查无法得出结论，只有肾穿刺才可确诊，所以这是临床面临的一个难题。发现原发性膜性肾病一定要积极治疗！
滤过功能是肾脏的主要功能之一，其中发挥滤过作用的是肾小球滤过膜。肾小球滤过膜分三层，中间的那一层膜称肾小球基底膜。膜性肾病，通俗地说，就是肾小球基底膜的弥漫性病变，病变的结果是滤过膜受损，血中大量的蛋白质从肾脏漏出，形成大量蛋白尿，并导致低蛋白血症和严重水肿。根据病因，膜性肾病又分为原发性膜性肾病，也就是肾脏本身的疾病；以及继发性膜性肾病，即其他疾病引起的肾脏病，比如系统性红斑狼疮、乙肝病毒感染、系统性小血管炎、恶性肿瘤等。这位患者就是原发性膜性肾病。原发性膜性肾病的确切原因目前还不清楚，有可能与环境污染比如雾霾有关。膜性肾病，不仅仅是低蛋白和水肿的问题，严重的膜性肾病，会出现严重的并发症，比如感染、血栓栓塞性疾病（比如肺栓塞、肾静脉血栓等）、急性肾衰竭等，所以，发现肾病综合征一定要积极治疗。原发性膜性肾病该如何对症治疗？
该患者最明显的症状是水肿，那就先说说水肿该怎么治。肾脏病水肿分成两类：肾炎性水肿和肾病性水肿，前者因为钠水潴留造成的，见于肾小球肾炎，水肿主要发生在组织疏松的部位，比如眼睑、面部等，常伴有高血压；后者因为低蛋白造成的，见于肾病综合征，水肿主要发生在下肢等位置低的部位，常伴有胸水、腹水等。当然，严重的肾脏病二者都可以出现。患者的水肿是肾病性水肿。一般来说，血浆白蛋白＜30g/L就会出现水肿，白蛋白越低，水肿越严重。这种情况，单纯输注白蛋白是不可取的，因为输注的白蛋白也会从尿中丢失，不但于事无补、花费巨大，反而还会加重病情。肾病性水肿，最有效的治疗措施是“补漏”，避免蛋白的丢失。由于自身免疫损伤参与了原发性膜性肾病的发病过程，所以对原发性膜性肾病的治疗，最有效的措施是抑制免疫。根据指南，原发性膜性肾病应该使用激素联合免疫抑制剂治疗，二者联合，抑制自身免疫损伤，修复肾小球基底膜，堵住“漏洞”。但是，老人担心副作用而拒绝服用这些药。肾病综合征治疗的困难，只有医生知道
前面提到患者不愿意肾穿刺，这是临床上肾病综合征治疗的第一个障碍。
第二个障碍，就是用药。
自从发现水肿后，患者一直在接受治疗。此前已经用了各种措施治疗了7个月，病情不但没有好转，反而逐渐加重，说明治疗措施需要调整。
指南推荐的治疗方案，被患者拒绝，又想让马跑，又不让马吃草，这可怎么办？医生从不否认激素的副作用：感染、向心性肥胖、血糖升高、胃酸分泌过多导致的胃和十二指肠溃疡、失眠、钙丢失等，但哪个药又能代替激素的疗效呢？不光患者害怕激素的副作用，医生对于给患者使用激素的态度也很谨慎，不仅担心患者会发生感染，还需要制定措施防止发生副作用，如补钙、使用胃黏膜保护剂、监测和控制血糖等，同时需要记录用药时间，指导患者定期减量等。医生也希望能有一种药，疗效出奇，副作用少，来减轻患者的痛苦。我们已经给患者加大了沙坦类降压药的用量，并联合使用了列净类降糖药，以降尿蛋白和延缓肾损害，并且还使用了他汀类降脂药。除此之外，想不出更好的办法，只有继续给患者做思想工作。肾病综合征治疗的困难，只有医生才知道。本文首发：医学界肾病频道
本文作者：李青大夫
审核专家：李青教授
责任编辑：cindy
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