作者：谢春,严静茵,赵伟,曹仰铭,许旭东,林艳丰共同整理
时间：
5月13日美东夏时9P
5月14日北京时间9A
主讲医生
美国德州休斯顿肾病专科：谢春
主持医生
美国德州休斯顿贝勒医学院肾科：严静茵
美国弗吉尼亚州肾科：赵伟
主讲群
8AAFMUA泌尿外科和肾病科学专业群
主讲嘉宾:谢春医生
谢春
中山医科大学本科及研究生毕业。来美后先从事免疫和肾脏病研究数年。路易斯安那州立大学住院医生，德克萨斯大学西南医学中心肾脏专科培训。现在休斯顿开业。
主持嘉宾:严静茵医生
严静茵
年毕业于上海第二医科大学临床七年制；-年就读于UniversityofTexasMedicalBranch神经科学系，年获得Ph.D学位；-年在UniversityofNevada,SchoolofMedicine,LasVegas,Nevada,内科住院医生；-BaylorCollegeofMedicine,Houston,Texas,肾脏专科fellow;至今BaylorCollegeofMedicine,肾脏科助理教授。
主持嘉宾:赵伟医生
赵伟
第二军医大学医学学士,-。第二军医大学医学硕士,-。
宾夕法尼亚大学/Univ.ofPennsylvania
博士后(MolecularBiology)-。东弗吉尼亚医学院/EasternVirginiaMedicalSchool内科住院院医，-。哈佛大学/HarvardUniversity,麻省医院联合培养/CombinedMGHandBWHProgram肾科临床Fellow/ClinicalRenalFellow,-。
“
严静茵医生
诸位同仁，各位朋友，大家好，非常高兴和大家相聚在本周的大查房我叫严静茵，是本次大查房的主持人之一。自我介绍一下，我毕业于上海第二医科大学7年临床专业，医院跟随陈楠教授学习，获得肾脏科硕士学位。后来在美国从事过基础医学研究，并通过了内科住院医师训练，以及肾脏科专科训练，目前在美国德克萨斯州贝勒医学院肾脏科工作。
本次大查房的主题是糖尿病的处理系列之五：糖尿病肾病的诊治进展，由谢春医生主讲。本次讲座会系统回顾糖尿病肾病的流行病学，临床表现，诊断和治疗原则，以及近年来一些新型降糖药物在疾病预防和治疗中的进展。希望通过这次的学习能够完善大家对糖尿病肾病的充分认识，有助于提高临床诊治水平。
下面我将介绍一下另外以为主持人：来自美国弗吉尼亚州的赵伟医生。赵医生曾就读于第二军医大学，年获得医学学士学位，年获得医学硕士学位，后赴美从事科研研究以及临床训练。年进入哈佛大学肾脏专科培训，两年后独立开业至今。赵伟医生有着丰富的临床诊疗经验，并且他积极参与各种形式的肾脏病学的教育与传播，是活跃在中美肾脏学界的明星，相信有很多朋友和他有过交流。下面有请赵伟医生。
赵伟医生
谢谢严医生的介绍，大家好，众所周知，随着人民生活水平的提高，肥胖人群呈现爆炸性的增长。伟大的古希腊物理学家阿基米德两千多年前曾经说过：给我一个支点，我可以撬动整个地球。不过我相信如果他老人家能够重生在世，看到这么多肥胖的人群，恐怕就不敢发这段豪言壮语了。肥胖人口的增长必然导致糖尿病发病率的上升。目前糖尿病已成为中国终末肾哀的第二个原因。因此如何正确诊治糖尿病肾病是每一个临床肾科医生和内科医生不可或缺的基本功。今天谢春医生将给我们做的糖尿病肾病的讲座，无疑是带来了一场及时春雨。谢春医生早年毕业于中国中山医科大学本科和研究生。赴美后从事免疫学和肾脏病基础研究多年。继而入路易丝安那州立大学当内科住院医生。毕业后去了达拉斯的德克萨斯大学西南医学中心肾内科接受肾科临床专科培训。德克萨斯大学西南医学中心是全美著名的医学中心，目前中国著名的王晓东院士曾在这里工作过。德克萨斯大学西南医学中心的肾内科也是全美最好的培训中心之一。名师出高徒，谢春医生结束肾病专科训练后加入了德州休斯顿的著名私人肾科诊所。下面让我们欢迎谢春医生。相信他将给我们带来的一场知识的盛宴。
”
“谢春医生
各位医生，大家好！我是谢春，是一位肾脏科医生，现在美国休斯敦行医。非常感谢赵医生的美言。我非常高兴能有这个机会和大家一起学习。我将从一个肾脏科医生的角度，介绍一下糖尿病诊治的一些新进展。
”“让我们先从一个病例说起。
”27岁，男，下肢浮肿3个月就诊。
3年前诊断为高血压，糖尿病。服药3月后自行停药。无发热，呼吸困难，腹胀。无肉眼血尿，关节肿痛，体重下降。
否认肝炎，艾滋病史。
否认吸烟，酗酒，吸毒史。
父母患糖尿病，高血压。无肾脏病家族史。
体检：
T36.9，R12，P79，BP/98mmHg
无黄疸。心，肺，腹部检查无异常。下肢凹陷性水肿。
辅助检查：
WBC6.5
Hb9.8g/dl(98g/L)
HbA1c8.5%
Glumg/dl(12.9mmol/L)
UA:Prot3+
Scr2.4mg/dl(μmol/L)
RBC0-2/HPF
Alb2.5g/dl(25g/L)
Alb/crratiomg/g
X-raychest:双侧肋膈角变钝。
肾脏B超：大小，形态大致正常。
如果你是一位非肾科的医生，你在临床上遇到这样的病人，应该如何处理呢？我们今天的大查房的主要目的，就是根据现有的临床证据，讨论糖尿病肾病的防治。
现在是糖尿病大流行的时代。据WHO的估计，年全世界大概有4.2亿成年人患有糖尿病。根据年的一个报道，中国大陆估计有1.14亿糖尿病成人。也就是说，每3到4个糖尿病病人中就有一个人住在中国。中国是一个名副其实的糖尿病大国。
根据全球各地的报道，大约20-40%的糖尿病病人有慢性肾脏病。在美国，糖尿病是引起肾功能衰竭的首位原因。高血压是引起肾衰的第二位原因。根据年的USRenalDATASystem统计，无论是从发病率（一年内新发的病例），还是从患病率来看，糖尿病是引起肾功能衰竭的首位原因（图1）。在年一年内新接受透析的病人中，糖尿病引起的大约占40%，高血压引起的大约占28%。
图1:糖尿病是引起肾功能衰竭的首位原因
多年前的报道指出，在中国，肾功能衰竭的首位原因是肾小球肾炎。随着中国糖尿病病人的增多，糖尿病引起的肾衰病例一定会越来越多，很快就会超过肾小球肾炎引起的肾功能衰竭。我们从年的一个报道，来看一看中国糖尿病肾病和肾小球肾炎的比例的变化（图2）。该研究统计了年到医院多万住院病例。年住院病人中，患有肾小球肾炎的比例是1.01%，患糖尿病肾病的比例是0.82%。但是从年起，住院病人中患糖尿病肾病的比例就开始超过了患肾小球肾炎的比例，而且糖尿病肾病的比例逐年增加；而患肾小球肾炎的比例则大致维持在0.66%到0.75%之间。该项研究还在到年间，在全国随机抽样调查了多人，结果发现糖尿病肾病患病率是1.23%，超过了肾小球肾炎的患病率（0.91%）。这项研究还发现糖尿病病人中有慢性肾脏病的占21.3%，由此推算中国大约有万糖尿病肾病患者，其中60.5%的患者只有单纯的白蛋白尿而没有肾小球滤过率的下降。
图2:中国：糖尿病肾病的增多
“为什么糖尿病肾病的认识和防治那么重要呢？
”首先，糖尿病将是引起肾功能衰竭的首位原因。其次，糖尿病肾病大大的增加了心血管病和死亡的风险。我们先看一个芬兰的研究（FinnDianeStudy，图3）：一型糖尿病病人，如果同时患有肾脏病，其死亡的几率就比没有肾脏病的病人高。我们可以看到，从没有蛋白尿，到微量蛋白尿，再到大量蛋白尿，再到肾功能衰竭的人群，死亡的比率是一级一级的倍增。与芬兰的普通人群比较，重度糖尿病肾病（重度白蛋白尿和肾衰）患者死亡的风险更是大为增高。二型糖尿病也是这样。美国根据NHANESIII的结果（图4），统计了15,人的十年死亡率，发现如果没有糖尿病或肾脏病，十年内的死亡几率是7.7%；二型糖尿病的病人如果没有肾脏病，十年死亡率是11.5%；如果有蛋白尿，十年死亡率增高至25.5%；如果有肾小球滤过率下降，十年死亡率高达31.6%，如果同时有白蛋白尿和肾小球滤过率的下降，十年死亡率则高达54.7%。
图3:芬兰的研究（FinnDianeStudy）
一型糖尿病病人，如果同时患有肾脏病，其死亡的几率比没有肾脏病的病人高
图4:NHANESIII的结果:
二型糖尿病患者随着蛋白尿逐渐上升,和/或者肾小球滤过率的下降十年死亡率逐渐上升
“那么糖尿病肾病是如何诊断的呢？
”我们肾科医生并不是每个怀疑糖尿病肾病的病人都做肾活检。事实上，我们只对极少数拟诊糖尿病肾病的病人做肾活检。我下面还会谈到这个问题。因此，糖尿病肾病在大多数情形下是一个临床的诊断。我们往往根据长期的糖尿病病史，有白蛋白尿或者肾小球滤过率下降，并且排除了引起肾损害的其他原发病因，从而做出糖尿病肾病的诊断。
“我们先谈谈白蛋白尿的诊断。
”24小时尿白蛋白排泄率≥30mg或者任意时点的尿白蛋白/肌酐（UACR）比值≥30mg/g肌酐(3mg/mmol肌酐)，我们就诊断为白蛋白尿。任意时点的尿白蛋白浓度因受尿浓缩功能影响较大，用来诊断白蛋白尿不太准确。任意时点的尿白蛋白/肌酐的比值和24小时尿白蛋白排泄率有非常好的相关性。虽然24小时尿白蛋白的排泄率是金标准，留24小时尿比较麻烦，病人往往因为理解不当或者操作失误，多收或者少收尿，从而影响结果的准确性。因此，美国糖尿病学会与美国肾脏病学会建议用任意时点的尿白蛋白/肌酐的比值来做白蛋白尿的诊断。用早上第一次尿测白蛋白/肌酐的比值，其准确性有可能比较好，因为可以排除运动性蛋白尿。一般的尿试纸蛋白测定或者自动分析仪测定尿蛋白的浓度只有在大量白蛋白尿时才会显示阳性。因此，用这些方法测定尿蛋白如果阴性，并不能排除糖尿病肾病。
必须指出，因为影响尿白蛋白排泄的因素很多，一次阳性，还不能诊断为糖尿病肾病，我们一般需要在3到6个月内取三个尿标本，如果其中两个标本中尿白蛋白/肌酐比率≥30mg/g，我们才能诊断为白蛋白尿。（见表1）。
表1:白蛋白尿测量
其次，我们检测血清肌酐的水平，估算肾小球滤过率。估算的公式很多，一般推荐使用慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)的公式。如果肾小球滤过率小于60ml/min/1.73m2，表示肾小球功能下降。根据肾小球滤过率和白蛋白尿的程度，我们可以把慢性肾脏病分为五期（见表2）。
表2:测Scr计算eGFR
哪些人易得糖尿病肾病呢？糖尿病肾病的危险因素包括年龄，种族，基因易感性。这些是我们不能改变的。血糖控制不良的人容易得肾脏病。在一型糖尿病的病人，如果肾小球滤过率增高（≥90ml/min/1.73m2），其患肾脏病的机会也会增高。吸烟者也比较容易得糖尿病肾病。
“糖尿病病人的临床表现
”第一，有长期的糖尿病病史，特别是一型患者，往往在发病10年到15年之后才出现肾脏损害。二型患者在确诊糖尿病时，病程可能已经迁延多年，此时肾脏病可能已经发生。
第二，白蛋白尿，往往不伴随有血尿。但是有些有血尿的糖尿病肾病病人，经肾活检证实没有别的肾脏病（如肾小球肾炎）。因此糖尿病病人有肾脏病，同时伴随有血尿者，并不能排除糖尿病肾病。
第三，糖尿病是一种渐进性的疾病，如果肾脏病急性起病或者病情急剧进展的，要考虑其他肾脏病的可能性。
第四，糖尿病肾病往往伴随其他糖尿病微血管病变，特别是在一型糖尿病患者，视网膜病变很常见。但是，有视网膜病变的糖尿病病人不一定有肾脏病。二型糖尿病肾病和视网膜病变的关系则没有那么密切。
如果糖尿病的病人有下列表现，我们应该考虑其他肾脏病的可能性：
1）活动性尿沉渣，比如说有白蛋白尿伴有尿红细胞，尿白细胞，或者细胞管型；
2）急性起病或者是疾病急剧进展；
3）尿白蛋白急剧增加或者肾病综合症；
4）一型糖尿病患者起病五年内出现白蛋白尿或者肾小球滤过率下降；
5）一型糖尿病病人有肾脏损害，但是没有视网膜病变；
6）使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂之后，肾小球滤过率急剧下降在30%以上。这些情形下，我们应该让病人去看肾脏专科，有时候需要做肾活检来明确诊断。
糖尿病肾病的病理表现有系膜扩增，肾小球基底膜增厚，足细胞损伤，最后发展为典型的结节性肾小球硬化，即Kimmelstiel-Wilson结节。
意大利的一项研究统计了例二型糖尿病伴有肾脏病表现的病人的病理活检结果（MazzuccoG,etal.AmJKidneyDis.;39:）。如果严格遵循前述所说的标准才做肾活检，29%有单纯的糖尿病肾病，38%的人有糖尿病肾病同时合并其他肾病，33%的病人有其他肾脏病。如果将肾活检的标准放宽，50%的人有单纯的糖尿病肾脏病，22%的病人有糖尿病合并其他肾脏病，27%的病人只有其他类型的肾脏病。必须指出，无论把肾活检的指征放得多宽松，一般的肾科医生往往在怀疑病人患有糖尿病肾病以外的其他肾脏病才会做肾活检。因此，这些研究当然会高估其他肾脏病的发生率。我举这个例子，是想说明，糖尿病病人合并肾脏病，有可能是非糖尿病肾脏病。
“糖尿病肾病的筛查
”一型糖尿病的病程超过五年者，需要进行肾病的筛查。二型糖尿病的病人在诊断糖尿病的时候就要做肾病的筛查。任何糖尿病病人合并有高血压的，需要做糖尿病肾病的筛查。如果这些病人第一次筛查没有糖尿病肾病，以后每年至少要筛查一次。
●未完待续●
糖尿病肾病的预防和治疗及提问环节请
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