肾病综合征患者个体化应用他克莫司的病例分

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原发性肾病综合征（INS）的常见病理类型有微小病变、膜性肾病、局灶性阶段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管型肾小球肾炎，不同病理类型患者的治疗和预后不尽相同。目前糖皮质激素是治疗INS的一线用药，但对于激素依赖或激素抵抗的INS患者，则需要使用免疫抑制药治疗。他克莫司是常用的免疫抑制剂，但其在体内代谢个体差异大，治疗窗窄（5～10ng/mL）。细胞色素PA5（CYP3A5）的基因多态性对他克莫司的血药浓度存在显著影响，目前国内外多项指南均发布了CYP3A5基因指导下的他克莫司用药指南。

今日分享1例肾病综合征患儿住院治疗过程中使用免疫抑制剂（他克莫司）的用药策略以及对该药治疗药物检测的过程，为合理性用药提供借鉴，提高肾病综合征患者应用免疫抑制药的有效性和安全性。

病例详情基本信息：

男，7岁，汉族，体重22.5kg，于年7月27日主因“间断浮肿、蛋白尿1年10个月余”入院。年因表现为水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，被诊断为“肾病综合征”。

入院检查：

?血常规示：

白细胞（WBC）12.12×/L，血红蛋白（HGB）g/L，血小板（PLT）2.93×/L，中性粒细胞比率（NE％）86.5％，淋巴细胞百分比（LY％）12％，C反应蛋白（CRP）6mg/L，降钙素原（PCT）0.14ng/mL

?血生化示：

谷丙转氨酶（ALT）6U/L，白蛋白（ALB）14.1ｇ/L，肌酸酐（CREA）36.7μmol/L，尿酸（UA）μmol/L

?凝血功能：大致正常

?尿常规示：蛋白质4+，红细胞2+

入院诊断：

肾病综合征，原发性、单纯型NS，继发激素耐药，病理为肾小球微小病变。

入院治疗：

口服醋酸泼尼松45mg,qd、他克莫司1.5mg,bid（0.mg/kg/d）。用药3d后，尿蛋白仍为3+，检测血药浓度为3.3ng/mL，未达到目标浓度。

原因思考：

临床药师推测难以达到目标浓度的原因可能是由于患儿CYP3A5基因型非慢代谢型，因此推荐进行基因检测。

基因检测：

CYP3A5*1/*3（中间代谢型），提示给予相同剂量的他克莫司，具有较低的他克莫司血药浓度，达到目标血药浓度的可能性降低。

用药考虑：

依据CPIC指南，结合基因型检测结果，建议适当提高患儿的他克莫司浓度为推荐浓度的1.5～2.0倍，整体起始浓度不应超过0.3mg/kg/d。固定他克莫司服用时间。定期检测血药浓度，根据血药浓度调整他克莫司剂量，密切

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