简要病史：
男，51岁。泡沫尿6年，血液透析1年余，气喘2月余。
病人6年前无明显诱因出现泡沫尿，尿色稍黄，查生化(.04.19)示：肌酐umol/l、尿素氮14.4mmol/l，未予治疗。
.02.29因「双下肺感染，右侧胸腔积液」医院，查尿常规：尿潜血+++、尿蛋白+++；血生化：肌酐.7umol/l；予保肾（尿毒清颗粒5g3/日）、降压（硝苯地平控释片1粒2/日）、抗血小板聚集（双密达莫1粒3/日）等对症支持治疗，上诉情况未见好转。
.03.19行ANCA四项示MPO-ANCA阳性(+)、MPO-ANCA浓度RU/ml，行肾穿刺术，病理示：弥漫硬化性肾小球肾炎；中度肾小管萎缩及间质纤维化，动脉硬化4分。
给予免疫抑制（醋酸泼尼松片45mg口服1/日）、保护肾功能、保肝、护胃、补钙、降压、抗感染、改善血液循环、抗凝、预防栓塞、营养支持等治疗后好转出院。出院后激素逐渐减量，复查肌酐进行性升高，.03复查肌酐高达umol/L，予规律血液透析，醋酸泼尼松片15mg/日。
2月前病人出现胸闷、气喘，予抗感染、平喘等处理，症状改善。5天前病人夜间睡眠不能平卧，轻微活动后气喘加重，伴咳嗽，少许白痰，于.9.27入院治疗。
既往大理石矿山工作史10余年。
查体：慢性病容,贫血貌，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：血气分析：PH7.、PaO.4mmHg、PaCO.7mmHg、实际碳酸氢根19.7mmol/L、标准碳酸氢根20.9mmol/L；生化：尿素氮18.3mmol/L、肌酐.0umol/L、尿酸.1μmol/L、葡萄糖14.8mmol/L、白蛋白37.2g/L、钙2.9mmol/L↑、磷2.62mmol/L↑。心电图：窦性心动过速。全段甲状旁腺素(-)波动于33.44-79.1pg/ml↑。
胸部CT（.03.22）：双肺弥漫分布结节影，双肺炎症并右侧胸腔积液（图1-2）。
胸部CT（.12.10）：双肺弥漫分布结节影，纵隔淋巴结钙化（图3-4）。
胸部CT（.10.23）：双肺弥漫分布结节影和钙化影，纵隔淋巴结钙化（图5-6）。
胸部CT（.09.27）：双肺内病灶、双肺门及纵隔淋巴结钙化，较前大致相仿；甲状腺双侧叶低密度影，考虑腺瘤可能（图7-10）。
诊断：ANCA相关性血管炎性肾损害；慢性肾功能不全尿毒症期；继发性甲状旁腺功能亢进；转移性肺钙化；矽肺
诊断依据：
中年男性，双肺弥漫性分布结节影，有明确职业史，矽肺诊断明确。病人年确诊ANCA相关性血管炎并弥漫硬化性肾小球肾炎，对症治疗，2年内肺部影像无明显变化。年3月诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，予血液透析。年10月复查胸部CT示双肺弥漫性分布钙化影。年肺部病变无明显变化，颈部CT示甲状腺腺瘤。结合病人全段甲状旁腺素一直高于正常值，钙、磷升高，上述诊断明确。病人虽有矽肺病史，透析前肺内未见钙化，且钙化无聚拢趋势，不支持矽肺所致，考虑为转移性肺钙化。
转移性钙化表现为正常组织中非正常的钙沉积。主要由系统性的钙磷失衡引起。
常见于慢性肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进、特殊的肿瘤（多发性骨髓瘤）和高钙血症，其他原因还包括广泛骨破坏(转移性癌)导致的高磷血症、肾脏和肝脏移植后、维生素D增多、乳-碱综合征（因长期进食大量牛奶或钙剂，并服用大量可吸收的碱剂引起的高钙血症、碱中毒及不同程度的肾功能损害等一组临床症候群）等。
该病儿童及成年人均可发病，男女发病率无明显差异，60%病人表现为系统性钙化，40%病人为局部钙化。
转移性钙化是终末期肾病维持性血液透析病人的严重并发症，长期钙磷代谢紊乱使得甲状旁腺组织增生肥大，以分泌更多的甲状旁腺激素来代偿维持正常电解质水平，最终导致继发性甲旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidismSHPT)。
其病理生理学机制与敏感的钙化抑制、诱导和排除平衡有关。许多学者认为SHPT和钙磷乘积是形成钙化的主要危险因素。当钙磷乘积≥55（mg/dl）2时，容易出现转移性钙化，而当钙磷乘积＞72（mg/dl）2的死亡危险较42-52（mg/dl）2的病人增加34%。钙磷乘积还与冠状动脉钙化积分呈正相关。
其他危险因素还包括年龄、透析龄、炎症、糖尿病、高磷血症和不适当的钙负荷。除上述危险因素外，内源性钙化抑制因素的丧失，钙化碎片清除的不足，镁、维生素K和维生素D的作用以及骨分化转移中钙化诱导物的作用均与转移性钙化有关。某些药物可以诱导转移性钙化的发生。透析病人通常应用的维生素D与华法林有增效作用。华法林通过抑制凝血因子在肝脏的羧化作用和基质Gla蛋白（MGP）在周围的羧化作用，引起维生素K1和K2的缺乏，从而导致转移性钙化的发生，特别是血管钙化。
钙化好发部位为皮下、关节周围软组织、血管壁中层及内膜、内脏等。肺实质、胃壁和肾髓质最常见，主要是由于这些部位为相对碱性的坏境，容易导致钙盐的沉积。
一般少量的转移性钙盐沉积，有时可被溶解、吸收，病人常无明显症状，多在X线、心脏超声检查时被发现；当大量钙盐沉积时，则难以完全吸收。它可以作为一种异物长期存在于机体组织中，对机体的影响依具体情况而有所不同，如血管壁钙化后可以变硬、变脆，容易引起破裂出血，36%-76%的维持性透析病人存在血管钙化，并与心血管事件的发生及其死亡率密切相关；小-中动脉钙化可以导致皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜以及内脏器官组织缺血坏死，称钙化防御；冠状动脉钙化导致血管狭窄，明显加速了动脉硬化性心血管疾病的发生和发展，其心血管不良事件发病率明显高于肾功能正常者；心瓣膜在变性、坏死基础上的钙化则可使瓣膜变硬、变形，从而引起血流动力学改变，引起房室传导阻滞和心力衰竭。
心脏瓣膜钙化是反映全身异位钙化程度的重要标志。严重病例可死于心衰、心律失常和败血症。
胸部CT的典型影像表现为松散、边界不清、直径为3-10mm的结节影。
结节位于肺小叶中心，一般呈桑葚型或缩小的棉花团型，上野分布为主，主要原因为上肺叶高通气-灌注比，相比下肺叶导致PCO2分压较低，造成的相对高的PH值（碱性，PH为7.51）。钙化一般发生在结节的周围，呈环征。胸壁动脉钙化常见，多位于胸大肌和胸小肌之间（图1-4）。也可表现为广泛磨玻璃密度影（图5-8）、斑片状实变及少见的肺动脉和左心房壁钙化。
图1-4男，71岁。尿毒症病史，双肺多发结节影，上中肺野为主，肺内、胸壁、血管、气管、肝脏、肾脏内均见钙化，肺内钙化呈环征。
图5-8男，22岁。慢性肾功能不全（尿毒症期）病史3年，继发性甲旁腺功能亢进，长期透析治疗。发现右腕关节处钙盐沉积1年（红箭），双肺阴影4月。胸部CT示双肺棉花团样磨玻璃密度影，心脏瓣膜钙化。右上叶尖段支气管镜活检：肺组织细支气管管腔、管壁见钙化灶，间隔增宽，可见蓝染颗粒状钙盐沉着。
（医院呼吸科林劲榕提供）
该病需与结节病、矽肺、肺泡微结石症、弥漫性肺骨化症（DPO）和系统性硬化症鉴别。
1）结节病：多为肺门及纵隔淋巴结钙化，肺内结节钙化较少出现。钙化结节最常见于肺门、气管旁和隆突下，钙化呈局灶性分布，也可为弥漫性、蛋壳样钙化。
2）矽肺：淋巴结钙化率达50%，包括：局部钙化，为斑点状单发钙化，钙化总面积不超过淋巴结的1/2；弥漫性钙化，钙化呈多发斑点状或斑片状，钙化总面积超过淋巴结的1/2；蛋壳样钙化，钙化呈环状位于淋巴结的边缘，范围超过淋巴结周长的2/3；全钙化，整个淋巴结均为钙化密度。
3）肺泡微结石症：多有家族史，双肺弥漫分布直径约1mm的粟粒样结节，边缘模糊，沿支气管血管束分布，纵隔窗见双肺内散在点状、条索状高密度影在两下肺近背侧胸膜处融合成片（火焰征），纵隔胸膜下集聚呈线样钙化（白描征）。
4）弥漫性肺骨化症（DPO）：是一种肺实质内的异位骨组织形成的疾病，病灶主要位于肺泡间、小叶间、胸膜下结缔组织和肺泡中。其与转移性钙化的区别在于病灶肺组织可见到明确的骨及骨髓组织。依据骨化组织在肺实质内的分布，DPO可分为树枝型和结节型。树枝型的特点是骨化灶沿着终末气道呈树枝状分布，偶尔可突入肺泡腔；结节型则在周围肺组织或胸膜下形成边界较为清楚的结节，骨化灶位于肺泡内。两个亚型都由成熟的板层骨构成，骨小梁一般小于1cm，小梁周边伴或不伴骨母细胞或破骨细胞。两个亚型的最主要区别在于，树枝型骨化灶内多可见脂肪及骨髓组织，而结节型则大多不含脂肪及骨髓组织。
5）系统性硬化症：25%的系统性硬化症病人中有钙质沉着，通常是局限性硬皮病，为营养不良性钙化。营养不良性钙化的病理生理变化包括组织结构性损伤、组织缺血缺氧、组织老化及易于钙化的遗传基因等。
当病人出现转移性钙化时，应该仔细分析原因，实施个体化治疗方案，力争去除导致钙化的一些因素（如高磷血症、高钙血症等）。
转移性钙化的防治包括控制钙磷摄入、药物及甲状旁腺切除术等。对于无甲状旁腺功能亢进者，静脉给予硫代硫酸钠是第一线治疗选择。对于SHPT者，则推荐甲状旁腺切除术和次全切除术。对于非手术适应证者，可以应用盐酸西那卡塞和双磷酸盐治疗。盐酸西那卡塞可以独特地激活甲状旁腺中的钙受体，降低甲状旁腺素的分泌，降低血钙、血磷水平，调控钙磷乘积，从而起到治疗作用。
尽管使用「转移性」的术语，但是该病是一个相对良性的疾病，且具有良好的长期预后。
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作者：张嵩
编辑：胡青牛
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