空腹血糖177,糖化136,尿蛋白

本文作者：李青肾病内科主医院

导读：糖尿病，肾病和糖尿病肾病......

先看一个病例：

患者于今年5月确诊糖尿病。当时空腹血糖17.7mmol/L，合并酮中毒、脂肪急性胰腺炎。糖化13.6%，尿蛋白4+，尿糖4+，尿酮体4+，隐血1+，红细胞18。在院治疗后，尿蛋白1+，隐血，红细胞阴性。最近，居家检测，空腹血糖4.2-6.0mmol/L，餐后血糖5.0-6.7mmol/L，服用2g二甲双胍。尿蛋白弱阳性（自己试纸测试）。查过眼底无异样，三多一少症状于近半年才出现。

患者有可能是糖尿病肾病吗？应该怎么治疗？

一、肯定是糖尿病，也肯定是肾病，但不一定是糖尿病肾病

1.糖尿病的诊断

糖尿病的诊断标准是（符合以下任意一条）：

?空腹血糖≥7mmol/L；

?餐后2小时血糖≥11mmol/L；

?随机血糖≥11mmol/L。

患者空腹血糖17.7mmol/L，肯定是糖尿病，而且尿酮体4+，已经出现了糖尿病的急性并发症糖尿病酮症，病情比较严重了。

此外，糖化血红蛋白是被糖“毒化”的血红蛋白，血红蛋白的寿命是3个月，所以糖化血红蛋白反映3个月的平均血糖水平，正常值是6.5%（或者7%）以下。他的糖化血红蛋白13.6%，说明他的糖尿病不是现在发生的，而是有很长时间了。

2.肾脏病的诊断

肾脏病的诊断标准比较复杂，但不同时间两次尿蛋白阳性可以诊断为肾脏病。

患者最初尿蛋白4+，后来1+，再后来是微量蛋白尿，可以肯定是肾脏病。但他未必是糖尿病肾病。

3.糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病是糖尿病导致的肾病，二者有因果关系。

根据年NKF-KDOQI的《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》，以下情况可以诊断为糖尿病肾脏病：

?糖尿病存在大量白蛋白尿；?或者糖尿病人出现微量白蛋白尿，同时存在糖尿病视网膜病变；?或者1型糖尿病病程超过10年，并且出现微量白蛋白尿。符合其中一点便可诊断。

但是，年NKF-KDOQI《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》修订版指出，伴以下情况应考虑到可能存在非糖尿病原因：

①无糖尿病视网膜病变；②肾小球滤过率（肾功能）过慢或过快下降；③蛋白尿急剧增多或肾病综合征（尿蛋白定量超过3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/d）；④顽固性高血压；⑤肾沉渣活动表现，比如出现肾性血尿；⑥存在其他系统性疾病的症状或体征；⑦普利类或沙坦类降压药开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

这位患者虽然有糖尿病和蛋白尿，但没有糖尿病视网膜病变，所以无法肯定他的蛋白尿是由糖尿病引起。

如果糖尿病人蛋白尿没有合并有糖尿病视网膜病变的话，临床上最好诊断为糖尿病合并肾脏病。如果非要搞清楚病因，在没有禁忌证的前提下，可以做肾穿刺活检以明确诊断。

肾活检是诊断糖尿病肾脏病的金标准，可以一锤定音。

二、为什么非要明确是糖尿病肾病还是其他原因的肾病？

临床发现，一部分糖尿病出现了蛋白尿，不是因为糖尿病肾病，而是慢性肾小球肾炎，比如IgA肾病、膜性肾病等；或者既有糖尿病肾病，同时又合并有慢性肾小球肾炎。

糖尿病肾病是禁止使用激素治疗的，因为激素会加重糖尿病。而慢性肾小球肾炎往往需要使用激素治疗，因为肾炎大多是自身免疫损伤造成的，激素抑制自身免疫，可以有效治疗肾小球肾炎。

如果不明确原因，就无法精准治疗。所以，糖尿病人出现蛋白尿最好要明确原因。

如果糖尿病合并慢性肾小球肾炎怎么办？

出现这种情况，如果确实具备使用激素指证的话，那只能一边使用激素，一边强力控制血糖。

三、糖尿病肾病或者糖尿病合并肾脏病如何治疗？

年发表于《美国临床肾脏病学杂志》（ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology）的一项研究显示，糖尿病肾病患者中约10%进展为尿毒症（终末期肾脏病），而90%会先于尿毒症死于其他原因。在这些死亡原因中，心血管疾病死亡约占1/2，感染死亡约占1/3。

糖尿病肾病心血管疾病高发的原因，除了血糖高之外，还与高血压和高脂血症等心血管危险因素密切相关。所以，糖尿病肾病的治疗，除了严格控制血糖之外，严格控制血压和血脂同样重要。

年肾脏病学界最具影响的指南之一KDIGO指南就糖尿病合并慢性肾脏病患者的降压治疗方案明确推荐：

?如果尿微量蛋白肌酐比值＜30mg/g，血压＞/90mmHg时，使用降压药；?如果尿微量蛋白肌酐比值＞30mg/g，血压＞/80mmHg时，使用降压药；?无论血压水平如何，如果30mg/g≤尿微量蛋白肌酐比值＜mg/g，建议使用普利类或沙坦类降压药。?无论血压水平如何，如果尿微量蛋白肌酐比值＞mg/g，推荐使用普利类或沙坦类降压药。

所以，糖尿病人一旦出现蛋白尿，应首选使用普利类或沙坦类降压药，这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和心、肾保护作用，但这两类药不能联合使用。

此外，大量研究已经明确证实，新上市的SGLT-2i类降糖药在降糖的同时，也有降尿蛋白作用，以及大幅度降低糖尿病肾病患者血肌酐加倍、发展到尿毒症和肾脏或心血管死亡风险的作用。通俗的说，也有降尿蛋白和心、肾保护作用。其也是自沙坦类降压药之后近20年来，首次被发现具有肾脏保护作用的一类药物。

本文小结

总而言之，除了针对不同的病因有不同的治疗之外，糖尿病肾病和糖尿病合并肾脏病的基本治疗措施是一样的，那就是以SGLT-2i类降糖药（卡格列净、达格列净、恩格列净）联合普利类降压药或者沙坦类降压药（缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奥美沙坦）作为基础用药，这两类药有异曲同工、优势互补之妙。

在以上治疗方案的基础上，再根据病情选择其他药物治疗，比如联合其他类的降糖药、其他类的降压药和使用他汀类降脂药等。

转载自：肾病科普

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.shenyana.com/sxqsyhl/5774.html