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化验单上的继发性高血压线索，你都注意了

HAOYISHENG导语

继发性高血压是指由某些疾病引起的高血压。引起继发性高血压的疾病种类繁多，涉及多个系统，容易漏诊和误诊。在第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，医院高血压中心、新疆高血压研究所李南方教授就“化验单上的继发性高血压线索”进行了精彩报告。

高血压的原因和评估

高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现，不同的个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高血压个体可能同时并存多个不同的升压机制。

导致继发性高血压的主要原因包括：肾脏疾病、CVD、内分泌疾病、自身免疫性疾病、神经系统疾病、睡眠呼吸疾病、精神心理疾病、药源性高血压等。

表1高血压的原因

对于原发性高血压患者，应根据血压水平、心血管疾病（CVD）危险因素、靶器官损害和伴随的疾病，评估患者的总体CVD风险，并最大限度的降低CVD风险，包括建立控制血压的个体化治疗方案，综合控制CVD的其他风险，以及长期随访和监测等。

对于继发性高血压患者，应查找导致血压增高的原因，针对病因进行治疗，根治或有效控制血压，防止高血压以及独立于血压之外的靶器官损害。

年美国《成人高血压预防、检测、评估和管理指南》指出，继发性高血压占成人高血压的10%左右。所有新发高血压应在治疗之前，从病史、体格检查和实验室进行继发性高血压的排查。正确的诊断和治疗，可以治愈或显著改善血压的控制，减少CVD的风险。诊断这些疾病需要复杂的临床检测和经验丰富的专业技术专家。

继发性高血压病史中的线索

家族史

发病时间（＜30岁）

血压水平（中、重度升高）

高血压类型（持续/阵发）

发生高血压的时间（夜间）

夜尿增多/周期性麻痹

多汗、心悸、面色苍白

尿急、尿痛和尿血

贫血及浮肿

药物治疗反应

甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史

月经/性功能发育史

继发性高血压的实验室线索

实验室检查包括血常规、尿常规、血浆离子、肝功能、肾功能、眼底检查、双肾B超、心电图、心脏彩超、24小时动态心电图等。

1.血常规

（1）血红蛋白、红细胞和红细胞压积增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

（2）红细胞、血红蛋白减少：急进型高血压的微血管病性溶血性贫血；慢性肾功能不全、终末期肾病；自身免疫性疾病相关性高血压。

（3）白细胞计数及嗜酸性、中粒细胞比增高：自身免疫性疾病相关性高血压，如系统性红斑狼疮、系统性动脉炎及妊娠期高血压综合征先兆子痫。

2.尿常规

（1）持续性低比重尿：肾性高血压，如急慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全。

（2）蛋白尿：体位性蛋白尿：左肾静脉受压导致肾静脉压升高；肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合性蛋白尿：见于肾小球疾病，如肾小球肾炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等，也可见于肾小管疾病，如慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属（汞、镉、铋）中毒和应用某些药物等，可引起肾小管重吸收功能减退；泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾静脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素导致的高血压。

（3）尿红细胞或隐血：肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿瘤、肾脏外伤而引起的高血压。

3.血钾水平

（1）低血钾：原发和继发性的醛固酮增多症、皮质醇增多症（尤其腺癌和异位ACTH综合征）、Liddl综合征、11-β及17-α羟化酶缺乏症；急进型高血压、肾动脉狭窄、肾素瘤；失钾性肾病与肾盂肾炎晚期也常有高血压伴低血钾综合征；甘草制剂（如复方甘草片、生胃酮等）、避孕药、盐皮质激素，也可引起低钾性高血压；甲状腺功能亢进。

（2）高血钾：反映肾钾清除率低。肾功能严重受损（GFR＜20ml/min）或伴中度肾功能不全（GFR20~60ml/min）和集合小管功能受损导致的肾性高血压、Gordon综合征。

小结

成人新出现或未控制的高血压，如果出现以下情况应进行继发性高血压的筛查：①药物难治性高血压/药源性高血压，②突然发作的高血压，③年龄＜30岁发生高血压，④既往控制良好的高血压加重，⑤与高血压程度不成比例的靶器官损害，⑥急进型/恶性高血压，⑦老年人（≥65岁）出现舒张期高血压，⑧无明显诱因或过度的低钾血症。

对于有继发性高血压线索的患者，应进一步进行专科检查，以明确继发性高血压的病因；针对病因的治疗可以提高高血压的治愈率和控制率，避免靶器官的损害，改善生活质量。

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原发性高血压与继发性高血压的治疗原则

继发性高血压：

继发性高血压是由于某些疾病引起的高血压，常见的疾病有肾脏疾病、肾血管疾病、肾上腺疾病、高血压是这些疾病的症状。继发性高血压约占高血压人群的20%。一般来说，继发性高血压比原发性高血压发病时间早，血压更高，更难控制，更容易发生心脑肾并发症。但是如果原发病因治愈后，血压也许可以恢复正常，即使不能完整控制，但是针对性治疗疗效会更好，所以原发性高血压找到病因很重要。

原发性高血压：

原发性高血压没有明显的确切的原因，不是某些疾病引起的，但是也有相应的发病原因，比如遗传、钠盐摄入量增加、长期大量饮酒、肥胖、作息不规律等原因引起的。其中遗传是最重要的原因。原发性高血压约占高血压人群的80~90%。医生在一般情况下不特指，说明就是原发性高血压。原发性高血压以控制血压为主。

原发性高血压的治疗

1.治疗目的及原则

高血压治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为/90mmHg以下，对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。对所有患者，不管其他时段的血压是否高于正常值，均应注意清晨血压的监测，有研究显示半数以上诊室血压达标的患者，其清晨血压并未达标。

（1）改善生活行为①减轻并控制体重。②减少钠盐摄入。③补充钙和钾盐。④减少脂肪摄入。⑤增加运动。⑥戒烟、限制饮酒。⑦减轻精神压力，保持心理平衡。

（2）血压控制标准个体化由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

（3）多重心血管危险因素协同控制降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。

2.降压药物治疗

对检出的高血压患者，应使用推荐的起始与维持治疗的降压药物，特别是每日给药1次能控制24小时并达标的药物，具体应遵循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

（1）降压药物种类①利尿药。②β受体阻滞剂。③钙通道阻滞剂。④血管紧张素转换酶抑制剂。⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

应根据患者的危险因素、靶器官损害及合并临床疾病的情况，选择单一用药或联合用药。选择降压药物的原则如下：

1）使用半衰期24小时以及以上、每日一次服药能够控制24小时的血压药物，如氨氯地平等，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；

2）使用安全、可长期坚持并能够控制每一个24小时血压的药物，提高患者的治疗依从性；

3）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

（2）治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。

继发性高血压的治疗

主要是针对原发病的治疗，如嗜铬细胞瘤引起的高血压，肿瘤切除后血压可降至正常；肾血管性高血压可通过介入治疗扩张肾动脉。对原发病不能手术根治或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，还应选用适当的降压药物进行降压治疗。

高血压的预防治疗针对高血压患者，应定期随访和测量血压，尤其注意清晨血压的管理，积极治疗高血压（药物治疗与生活方式干预并举），减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。高血压是一种可防可控的疾病，对血压～/85～89mmHg正常高值阶段、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者应进行重点干预，定期健康体检，积极控制危险因素。