浮肿，小便少，腰酸倦怠，很自然会使我想到肾气丸，但是患者有胃肠虚弱，不用地黄剂，可以选择带有固护脾胃的利水剂，那肯可能就会考虑五苓散、当归芍药散和真武汤，然后在这3者中去挑选。在病位上五苓散多用于三阳证，排除掉，剩下当归芍药散和真武汤，真武汤属于附子剂，一般以冷证突出，脉象也比较重要，但本案没有，所以排除，那么只剩下当归芍药散，但对于此方治疗肾炎经验不多，于是笔者翻阅资料，发现在《汉方诊疗要览》中明确提到当归芍药散经常用于治疗肾炎，属于常规治疗方剂之一，那么好了，无论是症状、疾病还是体质，都符合当归芍药散。
下面继续看医案：医者在首诊用了知柏地黄丸、青霉素和利尿剂后，服后无效，并出现：腹胀纳呆，大便溏薄，怕冷，四肢不温，当然还有首诊的面目四肢浮肿，小便不利。于是改用肾气丸，又以巴戟天和淫羊藿代替了桂、附，还加了白术、神曲。笔者按：很明显，用了知柏地黄丸的副作用出来了。医者二诊这一通操作大家都能看明白了。他显然也意识到寒热搞反了，于是把寒的知柏地黄丸改成了热的肾气丸。但好端端的为什么又把原方的配伍附子和肉桂给替换了？笔者猜测有如下几点原因：患者潜意识还是觉得患者有热性，虽然目光所到之处皆是寒症，但还是惧怕附子和肉桂的温性，所以替换掉作用较缓的巴戟天和淫羊藿。2.受疾病病名的影响。笔者硕士阶段学的是肾内科方向，在撰写学位论文时发现，很多医生在治疗肾炎时都会排斥附子，他们的理论根据是附子性大温大热，暗耗下焦肾阴等等，并且从他们都指出肾炎使用附子病情往往未见好转，甚至恶化，所以他们认为对于肾阳虚型的肾炎，都是用巴戟天、淫羊藿这类药物。这里还有一个点，医者在肾气丸的基础上还加了白术和神曲，很明显是看到了脾胃虚弱，但他内心深处对地黄剂仍然念念不忘，为何如此？因为患者身上存在的怕冷、腰酸、浮肿、小便不利都构成了典型的肾气丸方证，但是胃肠虚弱的情况下，根据汉方家的经验，有两种处理方式。1：藤平健常在肾气丸基础上加四君子汤。2.不用地黄剂。笔者更倾向后者，所以这个二诊的情况，寒症突出了，当归芍药散不太适合了，此时真武汤可以登场了。接下来我们继续探讨医者用的肾气丸加减法后患者发生了什么变化。三诊患者来诊，仍不见效果，自觉面部烘热，心烦不寐，四肢微肿，四肢欠温，头昏脑涨，腹胀纳呆，大便溏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦稍数。尿蛋白3+，红细胞3+，白细胞2+。方用八正散、小蓟饮子合方加减。1个月后，症状消失，实验室检查明显好转。笔者按：三诊终于出现舌苔和脉象了，那为何前面2诊都没描述？是忘了记载还是压根就没看？不得而知。在三诊的时候，病情来了个大转弯，以热证突出了，方子选的符合病机，乃清热利湿止血的，自然有效，如果是按照方证辨证，笔者会想到“小便不利、心烦不得眠”的猪苓汤证。那么这个患者虽然最后是用清热剂治好的，那可以在一开始就用这个方剂吗？自然是不行的，中医是看当下的具体表现的，不是放放马后炮事后诸葛亮的，而且寒热的转化在患者身上发生转变本来就是一件有可能的事情，尤其是这种急性病上，伤寒论六经辨证传变已经讲得非常清楚了。从这个医案我们可以学到什么？笔者最深的体会就是经方医学和时方医学在对症状、病名、加减的看法上是有很多差别的，相对来讲，时方医学更注重法，在加减化裁上比较灵活，经方医学看重方的规律性，一般不做加减。虽然藤平健也主张合方，但他并没有破坏肾气丸的结构，但此案医者直接把肾气丸两个重要人物给替换掉了，属于偷梁换柱，经方的结构不要轻易破坏掉，即便是做减法，也要按照前人记载的进行运用。关于此案的评注，笔者之好友太医亦有高见，若读者仍有闲情雅致者，劳请移步阅读点此处——《贺学泽：治肾炎补肾劳而无功》陈军帆
