局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是一种临床病理综合征。FSGS患者预后异质性较大，需个体化治疗方案，改善患者远期预后。上海市医师协会肾脏内科医师分会牵头，组织相关专家就FSGS诊断与治疗提出具体建议，制定了《成人局灶节段性肾小球硬化诊治专家共识》，为临床诊疗工作者提供可掌握的、实用的治疗方案，帮助临床医生进一步提高其综合诊治能力与水平。
临床表现FSGS有以下临床表现：
1.蛋白尿：主要表现为蛋白尿和/或肾病综合征（尿蛋白定量≥3.5g/24h，血浆白蛋白≤30g/L，伴或不伴有水肿、高脂血症）；
2.血尿：部分患者伴有镜下血尿，为肾小球源性血尿;
3.高血压：较多见，约30%患者起病时即存在高血压;
4.肾功能异常：多数患者确诊时伴有肾功能下降，且随着病情进展而加重。
诊断流程FSGS的临床表现无特异性，其确诊依赖于肾组织活检病理诊断。
1、病因诊断
根据病因不同可分为原发性、继发性、遗传性和病因不明4个类型。
①原发性FSGS：
其病因及发病机制尚不清楚。原发性FSGS一般表现为肾病综合征，电镜下见足突弥漫融合。原发性FSGS的诊断首先要排除继发性FSGS、遗传性FSGS和原因不明FSGS。
②继发性FSGS：
其常见原因有功能性肾单位数量减少、肾小球肥大和肾小球高滤过的适应性反应、病毒感染、药物。
③遗传性FSGS：
这类患者的家族中常有多名成员患病，或者父母为近亲婚配。遗传性FSGS一般由单个基因致病突变引起，儿童较为常见的致病基因包括NPHS1、NPHS2、ADCK4、WT1等，成人较为常见的致病基因包括COL4A3-5、INF2、TRPC6和ACTN4等。
④原因不明FSGS：
不同程度蛋白尿，无肾病综合征，肾组织电镜下可见节段性足突融合，诊断需排除继发性FSGS和遗传性FSGS。
2、病例诊断
FSGS病变最早见于皮髓交界处，且呈局灶节段性分布，因而容易误诊、漏诊。因此，强调肾组织活检取材应包括皮髓交界组织。采用肾活检组织连续切片可提高诊断率。根据哥伦比亚FSGS分型，FSGS病理可分为坍塌型、顶端型、细胞型、门周型和非特殊型。
3基因诊断
疑似遗传性FSGS的患者进行基因诊断不仅可以帮助临床诊断，对治疗方案选择、预测疾病预后、产前诊断及肾移植均有重要意义。基因诊断适用于有肾病家族史、儿童或婴幼儿起病、临床表现为综合征类型（如眼耳肾综合征等）及成人激素抵抗FSGS患者。目前常用的基因诊断方法包括Panel测序、全外显子测序或全基因组测序等。
治疗FSGS的治疗目标包括降低尿蛋白、延缓肾功能进展、避免血栓栓塞并发症等。持续性大量蛋白尿的患者预后较差，更早进展至终末期肾脏病，因此肾病综合征应尽快得到缓解。在应用激素和免疫抑制剂治疗前，需充分评估治疗获益与风险。
1、疗效评估
①完全缓解：尿蛋白降至mg/d或尿白蛋白/肌酐为mg/g，同时肾功能稳定。
②部分缓解：尿蛋白较基线下降超过50%，且尿蛋白降低至0.3-3.5g/d或尿白蛋白/肌酐为-mg/g。
③复发及频繁复发：：复发为完全或部分缓解后，患者尿蛋白再次上升至≥3.5g/d；若复发次数在6个月内超过2次及以上或12个月内超过4次及以上，则定义为频繁复发。
④激素依赖：在激素治疗期间或停激素2周内复发，或需持续使用激素才可维持缓解。
⑤激素抵抗：指成人在接受16周及以上的足量激素治疗后，蛋白尿未达到部分缓解。
2、免疫抑制治疗
①原发性FSGS的初始治疗
对于有肾病综合征的原发性FSGS患者而言可使用以下方案进行治疗。
起始剂量：泼尼松1mg/kg/d，最大剂量不超过80mg/d
开始减量：足量激素4周内不应减量，减量应在完全缓解2周后开始；如果8-12周达到部分缓解，继续应用足量激素至12-16周，以尽量达到完全缓解；如蛋白尿不缓解，足量激素最多不超过16周，但大部分患者不能耐受16周足量激素治疗，如有激素副作用则激素应尽早开始减量，并加用免疫抑制剂。
减量：泼尼松减量可每2周左右减5mg，24周内完成。
如患者为激素抵抗或出现明显的激素副作用，激素应快速减量，并加用免疫抑制剂。
对非肾病综合征且排除继发性、遗传性因素的FSGS患者是否应用免疫抑制治疗尚存争议。
②激素抵抗的原发性FSGS治疗
对于激素抵抗的原发性FSGS患者，建议使用环孢素A或他克莫司进行治疗。若2种药物患者不耐受，则考虑使用环磷酰胺、利妥昔单抗和霉酚酸酯等方案治疗。
③频繁复发和激素依赖的原发性FSGS治疗
FSGS缓解后出现频繁复发或激素依赖可加用环孢素A、他克莫司、环磷酰胺或利妥昔单抗治疗。
对激素治疗后部分缓解者（蛋白量较基线下降≥50%），若肾脏病理合并较明显间质纤维化和/或血管病变，可考虑加用静脉环磷酰胺治疗。
为减少复发及避免激素、免疫抑制剂毒副反应，可考虑应用利妥昔单抗。
3、其他治疗方式
①生活方式调整
②降压治疗，收缩压目标＜mmHg。
③降脂治疗
④抗凝抗血小板治疗：肾病综合征患者易发生血栓事件，而激素可进一步增加其风险。
⑤血浆置换/免疫吸附：经足疗程的免疫抑制治疗，仍持续存在大量蛋白尿、低蛋白血症的FSGS患者，可考虑应用血浆置换或免疫吸附治疗，但目前尚缺乏足够的循证医学证据。
⑥水肿：肾病综合征患者伴水肿时可使用利尿剂，包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等，同时限制钠盐摄入2.0g/d。
⑦选择性钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：近年研究显示，选择性钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂治疗慢性肾脏病患者（不管是否合并2型糖尿病），可降低尿蛋白，延缓肾功能进展。
以上内容摘自：上海市医师协会肾脏内科医师分会局灶节段性肾小球硬化专家协作组.成人局灶节段性肾小球硬化诊治专家共识[J].中华内科杂志,,60(9):-.
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